留置尿管非計劃拔管的原因分析及對策

李彩霞，胡愛霞，王冬霞

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院，海南 三亞 572012）

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）又稱意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的，非醫(yī)護(hù)人員計劃范疇內(nèi)的拔管[1]。UEX發(fā)生率是評價護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)指標(biāo)，導(dǎo)尿管是UEX中常見的管道。本文回顧性分析我院近2年非計劃性拔管30例，匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日～2018年12月31日我院辦公網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)中所有實(shí)名上報的住院患者留置尿管UEX護(hù)理不良事件。

1.2 方法

回顧性分析UEX不良事件發(fā)生的原因、事件經(jīng)過、處理情況、發(fā)生時間段、患者情況（有無鎮(zhèn)靜、是否用約束帶）、是否重新置管及持續(xù)改進(jìn)措施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0分析，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述。

2 結(jié) 果

（1）留置尿管UEX護(hù)理不良事件共30例。男16例，女14例。年齡19～89歲，平均53±22.86歲。

（2）30例留置氣囊導(dǎo)尿管UEX不良事件的臨床特征。見表1。

3 討 論

3.1 非計劃拔管原因分析

3.1.1 拔管方式

主要包括自行拔管和非自行拔管兩種。自行拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除導(dǎo)管76.67%，其中23.33%為躁動拔管。分析原因：①插管時固定不當(dāng)，評估不足、風(fēng)險防范意識不夠、巡視不及時；② 患者因疼痛、異物感、留置尿管不耐受而情緒煩躁，或者對留置尿管知識不了解不愿配合[2]；③ 管道護(hù)理宣教不到位，家屬協(xié)助患者床上活動或轉(zhuǎn)運(yùn)時易致尿管意外脫落。

非自行拔管是指各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管脫落23.33%，其中氣囊漏水13.33%，膀胱沖洗時誤扎氣囊注水管1例，導(dǎo)尿管選擇不合適滑脫1例。分析原因：① 部分導(dǎo)尿管可能存在材質(zhì)質(zhì)量問題；②操作不規(guī)范，導(dǎo)尿術(shù)前氣囊檢查不到位、操作中氣囊注水量/充氣量不足；③經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)尿管選擇不合適，膀胱沖洗穿刺部位錯誤。

3.1.2 拔管時間

為更好地比較白班和夜班UEX的差別，將時間段分成早八點(diǎn)到晚八點(diǎn)，晚八點(diǎn)到早八點(diǎn)兩個相等距離，特別提取了交接班前后1 h內(nèi)的數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)白天拔管率為43.33%，夜間拔管率為56.67%。而APN交接班前后1 h內(nèi)拔管比例為23.33%，遠(yuǎn)高于其他時間段。說明夜間及交接班時間段為薄弱環(huán)節(jié)，易發(fā)生UEX[3]。可能與護(hù)患比、工作流程，交接班時工作投入度欠缺有關(guān)。夜間安靜，患者受失眠、疼痛等困擾時注意力不能有效轉(zhuǎn)移，夜班護(hù)士由于值班人員少、忙于晨晚間護(hù)理或者其他原因，不能及時巡視到位導(dǎo)致拔管率上升[4]。交班護(hù)士忙于文書整理，接班護(hù)士忙于物品清點(diǎn)、床頭交接等，存在安全隱患。

表1 30例留置氣囊導(dǎo)尿管UEX不良事件的臨床特征（n，%）

3.1.3 UEX患者群體分布

術(shù)后患者UEX是非術(shù)后患者的5倍，術(shù)前導(dǎo)尿方式、導(dǎo)尿經(jīng)歷、認(rèn)知情況及個體疼痛敏感度等是尿道舒適度的主要影響因素[5]，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后制動、疼痛、發(fā)熱等炎癥反應(yīng)使患者耐受性差，另外疏于圍手術(shù)期健康宣教和心理指導(dǎo)[6-7]。

3.1.4 約束、鎮(zhèn)靜可能無效

UEX中分別有10%、13.33%的患者有約束和/或鎮(zhèn)靜無效。

3.1.5 再置管率

本研究中再置管60%，有40%的UEX為安全拔管。說明有拔管延遲問題，可能是科室沒有制定完善的管道評估規(guī)范和拔管流程，對拔管時機(jī)的把握存在一定的主觀性[8]。

3.2 非計劃拔管護(hù)理對策

3.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力

使護(hù)理人員充分了解男女尿道的生理解剖特點(diǎn)，氣囊導(dǎo)尿管的原理，操作規(guī)程和注意事項(xiàng)。① 選擇合適大小的氣囊導(dǎo)尿管，氣囊導(dǎo)尿管口徑大小：一般成年男性常用16～18號，女性18～20號，骨盆肌無力的老年女性應(yīng)選擇18～22號，12歲以下的兒童選擇相對較細(xì)的氣囊導(dǎo)尿管。② 插管前仔細(xì)檢查氣囊的完好性，插管后注入適量注射用水或空氣，避免氣囊充水/氣不足或漏水/氣。采用高舉平臺法妥善固定導(dǎo)尿管，避免搬運(yùn)或床上活動時牽拉。③ 床頭懸掛管道護(hù)理提示牌，建立管道交接單，評估導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險[9]，制定轉(zhuǎn)運(yùn)流程，注意多部門合作。

3.2.2 尋求有效的護(hù)患溝通方式，提高健康宣教效率

了解病情、臨床診斷、意識狀態(tài)、生命體征、配合程度等情況，積極預(yù)防和護(hù)理應(yīng)對。向患者及家屬講明留置尿管的目的、意義、注意事項(xiàng)，維護(hù)方法及UEX可能造成的后果，置管后及時評估其掌握情況并按需強(qiáng)化宣教，評價宣教效果并持續(xù)改進(jìn)宣教方式，激勵患者及家屬主動參與管道維護(hù)，提高其依從性，減少UEX發(fā)生。

3.2.3 嚴(yán)把購貨材質(zhì)關(guān)的管理

本研究中氣囊漏水占UEX中的13.33%，材質(zhì)因素引起的非計劃性拔管不能忽視。護(hù)理部門應(yīng)與藥械科聯(lián)系，加強(qiáng)耗材質(zhì)量控制，通過改進(jìn)或重新選購質(zhì)量更好的尿管和防汗水膠布等固定材料，減少UEX護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.2.4 優(yōu)化工作流程，合理分配利用人力資源

實(shí)行彈性排班，交接班護(hù)士要求無縫對接，認(rèn)真評估查看患者狀況，留置管道在位情況，檢查尿管長度，固定是否妥當(dāng)，夜間加強(qiáng)巡視。發(fā)生留置UEX時仔細(xì)檢查氣囊導(dǎo)尿管的完整性，根據(jù)情況采取相應(yīng)處理。

3.2.5 手術(shù)患者的健康宣教

加強(qiáng)知識宣教，使之形成有效的導(dǎo)尿認(rèn)知干預(yù)；關(guān)注患者術(shù)后身心狀況，提高留置尿管的耐受性和依從度，積極配合管道管理工作。

3.2.6 提高鎮(zhèn)靜、約束的有效性，重點(diǎn)病人重點(diǎn)關(guān)注

研究認(rèn)為意外拔管與患者病情輕重?zé)o顯著關(guān)系，而與其情緒激動和使用鎮(zhèn)靜劑類藥物種類、劑量有關(guān)[10]。護(hù)士需對留置管道患者進(jìn)行病情評估，對有拔管傾向的患者采取有效干預(yù)措施，躁動、意識障礙的患者應(yīng)與家屬溝通后實(shí)施個性化約束，合理使用鎮(zhèn)靜劑及加強(qiáng)巡視，預(yù)防自行拔管造成的UEX發(fā)生。

3.2.7 制定管道評估和拔管標(biāo)準(zhǔn)，減少拔管延遲問題

拔管時間的選擇也會增加UEX發(fā)生。制定留置管道的評估及拔管流程，醫(yī)護(hù)合作，每日對留置尿管患者進(jìn)行全面評估，一旦達(dá)到拔管指征，及時拔管。減少留置尿管并發(fā)癥及意外拔管情況的發(fā)生。

對UEX的系統(tǒng)分析有助于發(fā)現(xiàn)UEX的趨勢、特征及危險因素，為相關(guān)項(xiàng)目的預(yù)防、控制和質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)的制定提供科學(xué)依據(jù)，以提升護(hù)理服務(wù)的規(guī)范性。管路管理包括管道的置入、固定、觀察、維護(hù)及評估和拔管等環(huán)節(jié)，護(hù)理人員應(yīng)充分評估患者的UEX的危險因素，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理和重點(diǎn)患者的防護(hù)，降低UEX風(fēng)險，減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。