右美托咪定不同給藥途徑用于超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在踝關(guān)節(jié)手術(shù)的療效觀察

梅金香，秦敏，萬軍

作者單位：1英山縣人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 黃岡438700；2.英山縣疾病預(yù)防控制中心，湖北 黃岡438700

右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，因其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)和抑制交感神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床［1］。大量研究報(bào)道，右美托咪定除了對(duì)ICU或全身麻醉病人發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效外，其作為區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的輔助用藥也具有良好的臨床效果，通過多重機(jī)制影響麻醉效果。目前右美托咪定在區(qū)域神經(jīng)阻滯中的不同給藥方式對(duì)踝關(guān)節(jié)手術(shù)中的臨床療效是否有差異尚不清楚；本研究擬通過比較右美托咪定在超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉中的不同給藥方式，評(píng)價(jià)其在踝關(guān)節(jié)手術(shù)中的療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取英山縣人民醫(yī)院2018年3月至2019年3月踝關(guān)節(jié)手術(shù)病人90例，性別不限，年齡范圍為18～65歲，體質(zhì)量范圍為50～81 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無復(fù)合傷，肝腎功能未見異常，無心血管合并癥，無區(qū)域神經(jīng)阻滯禁忌證，近期未服用抗交感神經(jīng)、阿片類或者精神類藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為三組（n＝30）：羅哌卡因組（R組），靜脈泵注右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組（VDR組），右美托咪定混合羅哌卡因組（PDR組）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法所有病人術(shù)前未給予鎮(zhèn)痛藥，入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度，持續(xù)面罩吸氧，開放上肢靜脈通路。采用神經(jīng)刺激儀輔助超聲進(jìn)行定位，行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，神經(jīng)刺激儀正極通過電極與腿部皮膚相連，負(fù)極與神經(jīng)刺激針相連，設(shè)定波寬0.1 mm，頻率2 Hz，電流強(qiáng)度1 mA。采用外側(cè)平面內(nèi)入路法行腰叢阻滯，病人側(cè)臥位，患側(cè)朝上并屈髖屈膝。探頭在腰3～4或腰4～5椎體間作軸位掃描，穿刺針經(jīng)探頭外緣以平面內(nèi)模式進(jìn)針，當(dāng)針尖靠近神經(jīng)時(shí)，可見股四頭肌收縮。采用骶旁入路法行坐骨神經(jīng)阻滯，標(biāo)記髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié)，在兩點(diǎn)之間作一連線，探頭在尾骨水平橫向置于線的外側(cè)，在超聲上找到坐骨和骶骨，可見坐骨神經(jīng)呈扁平狀，在探頭側(cè)面以平面內(nèi)模式進(jìn)針，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)為踝跖曲足內(nèi)翻或踝背曲足外翻。若電流強(qiáng)度調(diào)低至0.3～0.4 mA，仍有肌肉收縮，回抽無血后各組給予相應(yīng)的藥物：R組局部注射0.5%羅哌卡因（AstraZeneca公司，批號(hào)：LBMR）腰叢20 mL、坐骨神經(jīng)10 mL；VDR組給予羅哌卡因方法同R組，之后立即靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)181020BP）0.5 μg∕kg，泵注30 min；PDR組局部注射含右美托咪定0.5μg∕kg的0.5%羅哌卡因腰叢20 mL、坐骨神經(jīng)10 mL。

1.3觀察指標(biāo)阻滯完成后每隔3 min采用針刺法檢測(cè)腰叢和坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的感覺阻滯效果，記錄感覺神經(jīng)阻滯的起效和維持時(shí)間。阻滯完成45 min后采用改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分法［2］測(cè)定膝、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)：0分，無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，膝、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)；1分，下肢不能抬高伸直，但膝、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)；2分，下肢不能抬高伸直，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，但踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng)；3分，下肢完全阻滯，下肢不能抬高伸直，膝、踝關(guān)節(jié)不能彎曲。以Bromage評(píng)分1分和0分分別為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。采用Ramsay評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。記錄注藥30 min、1 h后的病人Ramsay評(píng)分，以2～4分為適度鎮(zhèn)靜，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。麻醉效果評(píng)價(jià)［3］：優(yōu)：術(shù)中病人安靜無痛，無需追加藥物；良：術(shù)中病人輕度疼痛，需輔以少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物即可完成手術(shù)；差：術(shù)中病人神經(jīng)阻滯不完全，疼痛難忍，需大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或改為全身麻醉。術(shù)中發(fā)生低血壓（平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值降低20%）或心動(dòng)過緩（心律較基礎(chǔ)值下降20%）時(shí)，靜脈給予麻黃堿10 mg或阿托品0.5 mg，記錄術(shù)中發(fā)生鎮(zhèn)靜過度及心血管不良事件的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用xˉ±s表示，多組平均值進(jìn)行總體的假設(shè)檢驗(yàn)采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組一般情況比較三組一般情況各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有病人均在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯下順利完成手術(shù)。

表1 踝關(guān)節(jié)手術(shù)病人90例三組病人一般情況和手術(shù)時(shí)間的比較

2.2三組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較三組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與R組相比，VDR組和PDR組感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間延長（P＜0.01），與VDR組比較，PDR組感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3三組鎮(zhèn)靜滿意情況與R組比較，VDR組和PDR組鎮(zhèn)靜滿意率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；VDR組與PDR組鎮(zhèn)靜滿意率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；由此可見，VDR組和PDR組病人的鎮(zhèn)靜滿意情況優(yōu)于R組。所有病人未見鎮(zhèn)靜過度發(fā)生。見表3。

表3 踝關(guān)節(jié)手術(shù)病人90例三組鎮(zhèn)靜滿意率比較

2.4三組麻醉效果比較三組麻醉的優(yōu)良率，R組為90.0%，VDR組為96.7%，PDR組為96.7%；三組麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.490，P＝0.613），見表4。

表4 踝關(guān)節(jié)手術(shù)病人90例三組麻醉效果比較∕例

2.5三組發(fā)生心血管不良事件比較三組麻醉低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.886，P＝0.770）；三組麻醉心動(dòng)過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.886，P＝0.770），見表5。

表5 踝關(guān)節(jié)手術(shù)病人90例三組發(fā)生心血管不良事件比較∕例

3 討論

近年來，隨著我國步入人口老齡化階段，擇期或急診下肢手術(shù)在骨科手術(shù)比例越來越高，在提倡加速康復(fù)理念的當(dāng)下，區(qū)域神經(jīng)阻滯因其緩解疼痛，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛［4］。相較于其他麻醉方式，區(qū)域神經(jīng)阻滯是下肢骨科手術(shù)較為理想的麻醉方式。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單，效果確切，并發(fā)癥少，可準(zhǔn)確將藥物注射在神經(jīng)周圍，是進(jìn)行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的合適方式。參照文獻(xiàn)［5］，本研究選擇0.5 μg∕kg右美托咪定輔助0.5%羅哌卡因進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯，因前期有研究表明1 μg∕kg右美托咪定會(huì)導(dǎo)致明顯的不良反應(yīng)［6］。

本研究通過觀察右美托咪定的不同給藥途徑輔助羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的臨床療效，發(fā)現(xiàn)右美托咪定的兩種給藥方式均明顯延長感覺神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間。分析原因可能為右美托咪定能通過激動(dòng)外周血管平滑肌α2腎上腺能受體的α2-2A亞型，產(chǎn)生縮血管作用或者直接抑制外周神經(jīng)，從而延長麻醉效果的作用時(shí)間［7］。另外，本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩右美托咪定組鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于R組，且VDR組和PDR組鎮(zhèn)靜效果相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其機(jī)制為右美托咪定激活腦橋前背部藍(lán)斑，并解除對(duì)腹外側(cè)視前核的抑制，使其釋放氨基丁酸到結(jié)節(jié)核，抑制促進(jìn)前腦皮層覺醒的組胺釋放，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果［8］。

表2踝關(guān)節(jié)手術(shù)病人90例三組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較∕（min，±s）

表2踝關(guān)節(jié)手術(shù)病人90例三組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較∕（min，±s）

組別R組VDR組PDR組F值P值例數(shù)30 30 30感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間坐骨神經(jīng)10.3±3.3 9.2±2.9 9.3±3.0 1.099 0.338腰叢13.4±5.1 12.2±4.4 12.5±4.8 0.576 0.565感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間坐骨神經(jīng)390.5±114.9 762.8±264.2 788.2±291.5 26.596＜0.001腰叢458.2±196.7 863.3±304.0 889.0±312.2 22.988＜0.001運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間坐骨神經(jīng)16.1±5.2 15.4±4.5 15.1±4.3 0.409 0.665腰叢17.2±5.5 16.6±5.2 16.2±5.0 0.276 0.759運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間坐骨神經(jīng)307.2±74.4 330.6±80.5 336.5±83.7 1.140 0.324腰叢339.9±87.0 346.8±86.7 355.5±93.4 0.233 0.793

本研究顯示三組病人麻醉效果良好，且無明顯差異，其可能原因首先是單用局麻藥行區(qū)域神經(jīng)阻滯即可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，其次是該劑量的右美托咪定并未達(dá)到效應(yīng)的頂峰；有研究表明劑量達(dá)到0.75μg∕kg時(shí)作用效果出現(xiàn)封頂效應(yīng)；右美托咪定最佳劑量仍需進(jìn)一步探索［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組病人均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度，值得注意的是右美托咪定組低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率高于非右美托咪定組，其主要機(jī)制是右美托咪定激活藍(lán)斑處的α2受體，產(chǎn)生突觸后激活作用，抑制交感神經(jīng)興奮［10］；但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是一方面本研究給予了小劑量的右美托咪定，另一方面是因?yàn)榻o藥速度相對(duì)緩慢，藥物平穩(wěn)起效；這說明0.5μg∕kg右美托咪定是區(qū)域神經(jīng)阻滯的適宜劑量。