脾臟硬度值、天冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數、FIB-4指數對肝硬化食管靜脈曲張的預測價值

張健，辛克鋒，李勁松，吳兆進，李銘

作者單位：阜陽市第二人民醫院肝病科，安徽 阜陽236015

肝硬化門脈高壓常見并發癥是食管靜脈曲張（esophageal varices，EV），一旦破裂出血致死率高達20%～35%［1］。早期發現和預測EV的程度，及早采取干預性治療措施是降低其病死率的重要手段。胃鏡檢查可以有效了解EV程度，部分病人不易耐受，尋找相對簡單無創的替代方法尤為必要。本研究對經胃鏡檢查的105例肝硬化病人進行脾臟硬度值（spleen stiffness measurement，SSM）、天冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數（Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index，APRI）、FIB-4 指數檢測，探討其預測肝硬化EV程度的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年7月至2018年12月阜陽市第二人民醫院確診為肝硬化病人105例，其中男68例，女37例，年齡（48.9±9.7）歲，年齡范圍為28～80歲。診斷參照2015年中華醫學會制訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》肝硬化診斷標準［2］，排除肝癌、妊娠狀態、外科門脈高壓手術者、存在其他血液系統疾病者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，所有參與研究的病人均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 脾臟硬度檢測 采用FibroScan 502超聲診斷儀（法國ECHOSENS公司提供）測量SSM，測量方法參考FibroScan用戶手冊：取左側臥位，充分暴露肋間隙，左腋后線9～11肋間隙為檢查區域。每例病人進行10次有效測量，取中位數為最終檢測結果，單位為kPa。

1.2.2 胃鏡檢查 胃鏡檢查在脾臟硬度檢查前后1周內進行，參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》［3］，按靜脈曲張形態、有無紅色征及出血危險程度簡分為輕、中、重3度，輕度為食管靜脈呈直線形，無紅色征；中度為食管靜脈略有迂曲，有紅色征或食管靜脈呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度為食管靜脈呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結節狀或瘤狀。

1.2.3 實驗室檢測 指標包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血小板（PLT）等。APRI和FIB-4診斷模型計算公式分別為APRI＝（AST∕ULN）×100∕PLT（ULN為AST的正常值上限）和FIB-4＝（年齡×AST）∕（PLT×ALT1∕2）。

1.3統計學方法采用SPSS 18.0進行統計分析，計量資料以±s表示，方差齊采用單因素方差分析，以胃鏡下食管胃底靜脈曲張的診斷標準為金標準繪制受試者工作特征曲線（ROC），采用二元logistic計算出多指標聯合的預測概率，再繪制多指標聯合預測的ROC曲線，約登指數的最大值所對應的檢查值表示最佳界值，計算靈敏度及特異度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同程度EV肝硬化病人SSM、APRI及FIB-4指數比較胃鏡檢查顯示無EV 26例，輕度EV 24例、中度EV 17例、重度EV 38例，各組病人年齡、性別構成比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）。SSM、APRI及FIB-4指數值均隨EV程度的加重而呈上升趨勢，在不同程度EV之間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 SSM、APRI及FIB-4指數對EV的預測價值ROC曲線分析結果顯示，SSM、APRI、FIB-4指數預測肝硬化EV的AUC值分別為0.859、0.753、0.795，SSM對預測EV的診斷價值最好。見表2、圖1。

2.3 SSM、APRI及FIB-4指數預測肝硬化伴重度EV的價值ROC曲線分析結果顯示，SSM、APRI、FIB-4指數預測重度EV的AUC值分別為0.833、0.788、0.801，其中SSM對預測肝硬化合并重度EV的最佳界值為58.3 kPa。SSM+APRI、SSM+FIB-4指數、SSM+APRI+FIB-4指數預測重度EV的二元logistic回歸模型分別為0.089×SSM+0.364×APRI-6.432、0.078×SSM+0.249×（FIB-4指數）-6.935、0.078×SSM-0.044×APRI+0.259×（FIB-4指數）-6.923，計算出概率，繪制ROC曲線，其AUC值分別為0.847、0.864、0.864。見表3、圖2。

表1 肝硬化病人105例SSM、RI及FIB-4指數與食管靜脈曲張程度的關系分析∕± s

表1 肝硬化病人105例SSM、RI及FIB-4指數與食管靜脈曲張程度的關系分析∕± s

注：SSM為脾臟硬度值，APRI為天冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數

食管靜脈曲張程度無曲張輕度曲張中度曲張重度曲張F值P值例數26 24 17 38 SSM∕kPa 38.37±12.66 49.95±15.02 56.55±10.39 65.21±11.68 24.336＜0.001 APRI 1.22±0.69 1.69±1.12 2.24±1.95 2.47±0.79 7.428＜0.001 FIB-4指數4.27±2.27 5.97±3.14 7.18±3.48 9.57±3.91 14.249＜0.001

圖1 SSM、APRI及FIB-4指數診斷EV的受試者工作特征曲線

表2 SSM、APRI及FIB-4指數預測EV的價值

3 討論

肝硬化病人的主要死亡原因之一為門靜脈高壓導致的EV及其破裂出血［4］，及早明確EV狀態和出血風險，采取干預措施，是提高肝硬化病人生存率的關鍵。胃鏡檢查是監測EV進展和評估出血危險性的良好手段，但因其有一定痛苦，病人依從性較差。因此，近年來的研究熱點主要基于血清學檢查、瞬時彈性成像技術、影像學檢查等非侵入性預測EV方法［5］。瞬時彈性成像技術檢測肝硬度值在肝纖維化診斷方面有較多的應用，但SSM相關的研究不多。既往已有研究證實，SSM值與門脈高壓有良好的相關性［6-7］，可用于門脈高壓的預測。Cassinotto等［8］的研究顯示，SSM可能對門靜脈壓力的改變較敏感，SSM與肝靜脈壓力梯度密切相關。APRI及FIB-4的計算及所需要的指標簡單易行，但多用于評估肝纖維化程度，對EV預測的研究很少，一項系統評價和薈萃分析認為APRI、FIB-4預測肝硬化EV有低-中度準確性［9］。

表3 SSM、APRI及FIB-4預測肝硬化合并重度EV的價值

圖2 脾臟硬度值（SSM）、天冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數（APRI）及FIB-4指數診斷肝硬化合并重度食管靜脈曲張（EV）的受試者工作特征曲線

本研究結果提示：隨著EV程度的加重，其SSM、APRI及FIB-4亦隨之上升，提示其在肝硬化EV程度的預測有一定的價值。進一步能過ROC曲線分析，SSM、APRI及FIB-4預測肝硬化合并EV的AUC值分別為0.859、0.753、0.795，FIB-4的特異度最高，但靈敏度偏低，SSM有較高的靈敏度和特異度，三者對EV均有良好的預測價值，SSM優于APRI、FIB-4，其判斷肝硬化合并EV的最佳界值為53.2 kPa、1.69、6.9。林欣等［10］認為SSM脾臟硬度對EV程度的評估具有較高的準確性，Colecchia等［11］報道SSM≥55 kPa可以準確預測EV的發生風險性，王帥等［12］的研究發現APRI≥1.5時，提示病人處于輕中度EV，本研究與其基本一致。肝硬化門脈高壓病人出現EV破裂出血的風險與其程度有明顯相關性［13］，重度EV出血率高達83%，及早預測重度EV的發生尤為重要。SSM、APRI及FIB-4預測重度EV的AUC值分別為0.833、0.788、0.801，仍以SSM的預測價值最大，SSM與APRI、FIB-4聯合能提高其預測的特異度及靈敏度，但較有限。但肝硬化病人常出現腹水影響SSM的測量，APRI、FIB-4可以是其有益補充，以及早預測EV及重度EV，減少消化道出血的發生。

綜上所述，SSM、APRI及FIB-4在預測肝硬化病人EV是否存在及嚴重程度有較好的應用價值，可作為一種無創檢測進行推廣，但本研究病例不多，需進一步增加數據驗證。