針纜系統多軸固定治療粉碎性髕骨骨折8例

王凌志，潘宏，方帆，吳一凡

作者單位：安慶市立醫院骨科，安徽 安慶246000

髕骨是膝關節伸膝裝置的重要組成部分，位置較為表淺，容易在暴力作用下發生骨折，發生率占所有骨折的1%。根據AO∕OTA分類，一旦發生了C型髕骨骨折，因伸膝裝置斷裂，手術是最好的選擇。手術的治療原則是可靠的復位去恢復關節面的平滑，堅強的固定以便早期康復功能鍛煉。AO改良克氏針鋼絲張力帶技術一直是治療髕骨骨折的金標準，并在此基礎上延伸了許多治療方案，如：空心拉力螺釘結合張力帶、Cable-Pin內固定系統、可吸收螺釘結合人工韌帶固定、記憶合金聚髕器等。不同材料在臨床使用中均存在優缺點，尤其在針對粉碎性髕骨骨折的治療上，不足之處容易放大。本研究比較針纜系統多軸固定和克氏針張力帶固定治療髕骨粉碎性骨折的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年2月至2018年5月安慶市立醫院骨科收治的單側復雜粉碎性髕骨骨折病人21例，依據手術方案分為針纜多軸固定組（觀察組）和克氏針張力帶組（對照組）。納入標準：（1）閉合性新鮮骨折，受傷至就診時間不超過72 h；（2）影像學證實髕骨骨折，依據AO∕OTA分類隸屬于34-C3型。排除標準：（1）陳舊或病理性骨折；（2）開放性骨折或合并其余部位骨折（如脛腓骨、股骨骨折等）；（3）膝關節既往存在手術外傷史；（4）原有膝部其他疾病（如類風濕性關節炎、膝關節感染等）；（5）難以穩定的內科疾患（如惡性高血壓病、糖尿病酮癥酸中毒等）或精神類疾患。

觀察組8例，男5例，女3例；年齡（50.8±3.1歲），年齡范圍為39～63歲。對照組13例，男4例，女9例；年齡（52.7±2.8）歲，年齡范圍為26～73歲。兩組性別、年齡等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前兩組病人或其近親屬均簽署手術知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2手術方法觀察組手術中采用針纜系統多軸固定，是在張力帶系統的基礎上改良而來，將克氏針改為髕骨針，其針身為帶孔設計，有利于鈦纜穿過，并能有效地約束鈦纜脫套，同時可以防止髕骨針松動；骨針在針孔處可折斷，便于手術操作。具體手術過程：連續硬膜外麻醉或腰麻，取仰臥位，患側大腿上端扎止血帶，適度墊高患肢，常規消毒鋪巾及驅血。取髕前正中縱向切口，逐層切開向兩側擴大至支持帶，暴露出整個髕骨，清除并徹底沖洗關節內血腫；過程中盡量避免使用電刀，保留局部筋膜組織。評判骨折塊大小后，將臨近較大骨折塊復位后髕骨針置入固定，以其為參照，將剩余骨塊逐步靠攏復位并使用髕骨針固定，力爭每個骨塊均有兩根髕骨針穿越；從支持帶側方伸入小指探查髕骨關節面的對合情況；滿意后進行透視進一步確認復位情況；隨后將鈦纜穿過各髕骨針針尾小孔，環扎固定；修復兩側支持帶并縫合各骨塊表面筋膜；被動輕柔活動膝關節，確定固定牢靠。沖洗傷口，逐層縫合，置引流皮片1根，加壓包扎。

對照組手術中采用克氏針張力帶固定。具體手術過程：連續硬膜外麻醉或腰麻，取仰臥位，患側大腿上端扎止血帶，適度墊高患肢，常規消毒鋪巾及驅血。取髕前正中縱向切口，逐層切開向兩側擴大至支持帶，暴露出整個髕骨，清除并徹底沖洗關節內血腫；清理嵌入骨折斷端的軟組織，盡可能縫合表面髕韌帶，協助復位骨折。選取相對較大骨折塊進行復位后鉆入克氏針，以其為參照使用縫合法復位較小骨折塊；隨后選用鈦纜或鋼絲進行環扎固定；正側位透視見骨折復位可后，使用鈦纜穿過兩枚克氏針進行8字環扎；活動膝關節，確定固定牢靠。沖洗傷口，逐層縫合，置引流皮片1根，加壓包扎。

1.3術后處理術后兩組均給予預防感染、脫水消腫等對癥支持治療。術后第1天，兩組均開始進行患肢直腿抬高及股四頭肌等長收縮鍛煉；觀察組術后第2天，開始使用CPM進行屈曲功能鍛煉，角度從30°開始逐步加大；對照組因考慮部分骨折塊為環扎固定，屈伸鍛煉導致移位可能，前期以伸直制動為主，于術后第10天開始進行CPM鍛煉。觀察組8例病人膝關節屈曲幅度均可在術后2周內達90°；對照組術后2周屈曲幅度在45°～60°。

1.4觀察指標統計兩組手術時間、術中出血量、術后膝關節首次鍛煉時間、住院時間、治療花費及術后疼痛、感染、皮膚刺激癥狀、內固定斷裂、骨折端分離等并發癥發生情況。6個月隨訪時對膝關節進行Bostman髕骨損傷療效評分［1］：通過膝關節活動范圍、疼痛、工作、股四頭肌萎縮、助行、滲出、打軟腿、上下樓梯8個方面進行評估膝關節功能。其中28～30分為優，20～27分為良，不足20分為差。

1.5統計學方法采用SPSS18.0軟件，計量資料以±s表示，采用成組t檢驗，計數資料以例和百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病人均獲隨訪，隨訪時間8.7（7～11）個月；兩組手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照比較，觀察組術后膝關節首次鍛煉時間、住院時間均較低，但治療花費相對較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 單側復雜粉碎性髕骨骨折病人21例觀察組和對照組手術指標比較∕±s

表1 單側復雜粉碎性髕骨骨折病人21例觀察組和對照組手術指標比較∕±s

組別對照組觀察組t值P值例數 1 3 8手術時間∕min 51.54±5.91 47.50±8.86 1.258 0.224出血量∕mL 69.23±13.82 66.25±25.60 0.349 0.731首次鍛煉時間∕d 10.54±1.27 5.0±0.93 10.70 0.000住院時間∕d 21.54±2.07 18.88±2.42 2.69 0.014治療花費∕萬元1.12±0.11 1.53±0.28-4.79 0.004

6個月后膝關節功能Bostman評分，觀察組優6例，良2例，差0例，優良率為100%；對照組優5例，良6例，差2例，優良率84.6%；Bostman評分觀察組（26.50±2.93）分，對照組（22.69±3.35）分，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（t＝-2.65，P＝0.007）。并發癥方面，觀察組皮膚激惹2例，未發現針纜斷裂、髕骨針脫出、骨折移位等現象；對照組皮膚激惹3例，骨折輕度移位2例，觀察組優于對照組。

典型病例見圖1，2。

3 討論

髕骨粉碎性骨折是一種嚴重的關節內骨折，治療具有一定的難度，主要是因為難以獲得解剖復位且不易達到堅強固定。近期的研究表明［2］：髕骨骨折手術治療并發癥發生率高，功能受損，生活質量下降。復雜髕骨骨折和廣泛的張力帶結構被確定為預后不良的主要決定因素；由于更高的再手術率而增加了經濟負擔，減少并發癥和改善預后的策略應該集中在較少繁重的植入物上。

圖1 右側髕骨粉碎性骨折采用針纜系統多軸固定治療的影像學資料：A為術前膝關節正位片，B為術前膝關節側位片，C為術前膝關節CT三維重建，D為術后1周膝關節側位片，E為術后1周膝關節正位片，F為術后6個月膝關節正位片，G為術后6個月膝關節側位片

圖2 右側髕骨粉碎性骨折采用克氏針張力帶固定治療的影像學資料：A為術前膝關節側位片，B為術前膝關節正位片，C為術前膝關節CT三維重建，D為術后1周膝關節正位片，E為術后1周膝關節側位片，F為術后6個月膝關節正位片，G為術后6個月膝關節側位片

目前臨床針對髕骨骨折的治療方案多種多樣，主流是：AO改良張力帶鋼絲內固定、記憶合金聚髕器、鋼絲環扎等。粉碎性髕骨骨折由于骨折塊數量多且小，兩根克氏針無法做到穩定骨折的目的，臨床上極少單純選用此方案。記憶合金聚髕器是根據髕股關節的解剖學及生物力學特點研制而成的，具有復位和固定的雙重功效，在粉碎性髕骨骨折的治療中可獲得滿意療效［3-4］。但由于缺乏克氏針的有效串聯，容易造成骨折塊重疊移位和成角畸形，故有學者提出將張力帶技術與聚髕器聯合應用于粉碎性髕骨骨折的治療中［5］。需要指出的是，聚髕器五爪結構可能導致側方骨折塊的遺漏，產生松動［6］；此外，不適用于偏瘦的病人，因中央連接部凸起容易刺激髕前皮膚從而產生疼痛不適。

鋼絲或鈦纜環扎是治療髕骨粉碎性骨折的傳統方式，它能將骨折塊重新聚攏在一起，操作簡便易行，但不足之處亦較為明顯，術后需較長時間制動，因早期活動可能導致骨折塊前方分離移位；即使采取了多道環扎，風險依然存在［7］。國內有學者推薦將鋼絲環扎髕周改為U形橫環穿過髕骨上下極骨塊進而環扎髕骨，然后聯合髕前8字張力帶固定［8］，認為其適用于絕地大多數髕骨骨折。

目前，針對橫行髕骨骨折，臨床廣泛使用針纜系統［9-10］；針對粉碎性髕骨骨折，報道相對較少；本研究中使用的髕骨針纜多軸固定是選取髕骨針自帶尾孔的設計，基于環扎和克氏針張力帶相結合的理念而設計的方案；首先，將碎裂骨折塊使用巾鉗臨時固定后，使用髕骨針進行固定，依據骨折塊大小，可分別選用1.5 mm或2.0 mm型號；隨后，透視確認髕骨獲得近似解剖復位后，使用鈦纜穿過各方向固定的髕骨針尾端小孔進行環扎固定。

與傳統克氏針張力帶相比，針纜多軸固定的優勢在于：（1）髕骨針尾端可自行折斷，剩余部分較為圓鈍，對周圍組織刺激較??；（2）由于自帶尾孔，鈦纜穿越固定后，若非卡扣松動，不會出現退針現象，故而進針深度嚴格性上要求降低，避免反復調整導致骨塊進一步碎裂；傳統克氏針張力帶，由于克氏針本身不具備加壓作用，很容易發生松動現象［11］；（3）粉碎性髕骨骨折，治療中既要克服向四周散開的應力，恢復后關節面平整，又要防止其前方的分離移位趨勢；傳統克氏針張力帶難以顧及所有骨折塊，結合環扎，雖能短期穩定，但早期活動，容易并發前方分離移位；本研究中已發現2例類似情況，雖未產生嚴重后果，但對早期鍛煉進行了限制；針纜多軸固定，對各個方向分離的骨塊進行確切固定，有效地規避了早期活動移位的風險。

綜上所述，我們研究認為髕骨針與鈦纜可有機組合成為一個整體，髕骨針維持復位的同時，鈦纜有效聚攏，符合髕股關節的生物力學要求，使得病人可早期康復功能鍛煉，從而獲得較好的遠期膝關節功能，是臨床上值得推薦的手術方案。