三氧化礦物聚合體聯合富血小板纖維蛋白在顯微根尖手術治療慢性根尖周炎中的療效觀察

朱莉，王婧，章宏毅

作者單位：荊州市第一人民醫院口腔科，湖北 荊州434000

根管治療是牙髓病和根尖周病最常用的治療方法，通過機械或化學方法徹底清除根管內的感染物后，嚴密充填根管，并封閉冠方，促進疾病的愈合。但若由于根管系統復雜的解剖形態、根管治療超充、欠充或器械分離等，常常導致常規根管治療失敗，經過根管再治療仍失敗或者患牙冠方已行樁冠修復而無法進行根管再治療時，顯微根尖手術就成為了另一種可選擇的有效治療方法。

顯微根尖手術是通過牙科專用顯微鏡、超聲器械去除根尖感染組織并倒充填嚴密封閉根尖區，從而減少細菌及其代謝產物的刺激，促進根尖周病變的愈合。臨床上常用的根尖倒充填材料為三氧化礦物聚合體（mineral trioxide aggregate，MTA）。MTA具有良好的生物相容性、根尖封閉性、抗菌性能，其缺點是固化時間長、操作較困難、昂貴。充填初期易受根尖周組織液的浸泡、沖刷后造成流失，影響治療效果和成功率［1］。

富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是繼富血小板血漿（platelet-rich plasm，PRP）后第二代血小板濃縮制品，其制作簡單，能從試驗對象自體血中獲得。有研究將PRF作為支架基質在引導組織再生中取得了良好的療效，具有促進軟硬組織修復愈合的功能［2-4］。目前缺乏MTA與PRF聯合應用于慢性根尖周炎的顯微根尖手術治療的臨床研究，本文對此進行了隨訪觀察并評估其對療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年11月至2017年10月荊州市第一人民醫院慢性根尖周炎病人42例，共60顆牙，均進行顯微根尖手術，包括根尖切除、根尖倒預備和MTA倒充填。采用隨機數字表法分成兩組，每組30顆牙。納入標準：（1）經完善的根管治療或再治療后仍有明顯臨床癥狀或體征者；（2）經完善的根管治療或再治療后根尖周低密度影像仍長期不愈合；（3）根管治療后仍有根尖周低密度影像需行再治療，但患牙已行樁冠修復無法取出樁核；（4）根管超充無法經根管取出超出根尖的充填材料，且患牙存在明顯的臨床癥狀或根尖周長期不愈的低密度影像；（5）血小板計數大于等于100×109∕L，3個月內病人未服用任何影響血小板功能的藥物；（6）病人知情同意。排除標準：（1）嚴重牙周病變，牙槽骨垂直吸收超過根長1∕3或牙松動度達到2度及以上；（2）牙折、根管側穿、器械折斷導致的根尖周炎；（3）妊娠期或哺乳期的婦女；（4）伴有心臟、肝、腎或其他重要器官疾病；（5）其他手術禁忌證；（6）病人不能配合完成試驗過程或不能定期隨訪。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2設備與材料牙科顯微鏡（Zeiss，德國），MTA（Dentsply，瑞士），TGZ5臺式離心機（湖南湘儀實驗儀器開發有限公司）。

1.3 PRF的制備術前30 min抽取試驗對象20 mL靜脈血，立即置于未添加抗凝劑的無菌離心管中，3 000 r∕min離心12 min，可見離心管中靜脈血分為3層，上層為血清層，中間層為PRF層。離心后將離心管置于37℃水浴中。

1.4手術方法術前運用平行頭照技術對患牙進行根尖X線片拍攝，了解牙根形態、長度、根尖周病變情況，必要時輔助拍攝錐束計算機斷層掃描（CBCT）檢查。常規消毒、鋪巾并局部麻醉。手術區域行齦溝內切口及近遠中斜形切口，翻開全層牙齦黏骨膜瓣，定位根尖區，去骨開窗暴露根尖區。顯微鏡下徹底刮除根尖周圍肉芽組織，沿與根管長軸呈45°的方向切除根尖3 mm。超聲工作尖沿根管長軸行根尖倒預備，制備洞型，洞深至少3 mm。借助MTA行根尖倒充填并壓實。觀察組用消毒紗布將PRF輕擠壓城薄膜狀，分成兩部分，其中一部分用剪刀剪成小碎片狀填入根尖骨腔內，壓實，另一部分PRF薄膜完全覆蓋填補后的根尖區域表面并延伸至正常牙槽骨表面。將牙齦黏骨膜瓣復位間斷縫合，用塞治劑覆蓋創面。對照組完成倒充填后直接間斷縫合復位牙齦黏骨膜瓣關閉傷口，并用塞治劑覆蓋創面。術后兩組均給予0.12%氯己定含漱液漱口，口服抗生素3～5 d，2周后拆除縫線。

1.5觀察指標手術完成后即刻及術后48 h搜集病人疼痛視覺模擬（VAS）評分結果。在術后即刻、術后3個月、6個月復診時由術前拍攝X線片的同一名放射科醫師再次拍攝根尖X線片。根據鄭旭和林久祥［5］的研究結果，可得出灰度值與骨密度呈正相關，本研究用手術前后平均灰度值（MGV）變化代表骨密度值的變化。在術后即刻X線片上選取根尖病變中央區域作為測量點，同一名放射科醫師每張X線片測量3次取平均值作為最后結果，并測量該點距根尖的距離作為下次X線片測量的參照點。

1.6療效評價主要通過術后臨床及影像學檢查評估根尖周病變的愈合情況。評價前對兩名評估者進行標準化培訓和測試，并做Cohen’s Kappa檢驗分析一致性，Kappa值分別為0.862和0.903，認為高度一致。臨床主要檢查患牙局部牙齦有無紅腫、竇道、膿腫形成、叩痛、松動、牙周袋等。影像學評估結果按照Rud等［6］的評價方法可分為4類：完全愈合：根尖透射區消失，牙周膜間隙正常，硬骨板完整；不完全愈合：根尖透射區明顯縮小，但牙周膜間隙較正常寬，呈新月形，硬骨板不完整；不確定愈合：根尖透射區有縮小，但不明顯；不滿意愈合：根尖透射區范圍不變或增大。結合臨床及影像結果，無臨床癥狀和體征且X線片評估為完全或不完全愈合者為成功病例，只要有臨床癥狀或體征或X線評估為不確定愈合或不滿意愈合者均為失敗病例。

1.7統計學方法采用SPSS21.0軟件對數據進行統計學分析，不同時間點VAS評分和術后平均灰度值分析，采用重復測量數據的方差分析，同一時間點組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術治療成功率比較42例慢性根尖周炎病人60顆患牙中術后手術治療成功53顆，成功率83.33%。其中觀察組有26顆治療成功，成功率86.67%，4顆治療失敗，原因包括1顆左下頜前磨牙根折被拔除，2顆瘺管長期不愈合，1顆術后X線片根尖區暗影范圍縮小不明顯。對照組有27顆治療成功，成功率90.00%，3顆治療失敗，均為瘺管長期存在或患牙區牙齦膜反復紅腫。兩組手術治療成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2兩組術后疼痛反應程度比較觀察組術后即刻以及術后48 h VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組VAS變化量顯著大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 行顯微根尖手術治療的慢性根尖周炎42例60顆牙對照組與觀察組術后疼痛視覺模擬（VAS）評分比較∕±s

表1 行顯微根尖手術治療的慢性根尖周炎42例60顆牙對照組與觀察組術后疼痛視覺模擬（VAS）評分比較∕±s

組別對照組觀察組t值P值顆數30 30術后即刻4.14±0.76 3.54±0.7 3.176 0.002術后48 h 2.84±0.62 1.15±0.31 13.291＜0.001 VAS變化量1.30±0.58 2.39±0.73-6.391＜0.001

2.3兩組術后骨密度比較對術前、術后3個月、術后6個月平行投照技術拍攝的X線片根尖區域做灰度值測量，用平均灰度值的變化情況代表骨密度的變化。兩組術前MGV相比，差異無統計學意義（t＝-0.837，P＝0.406）。兩組術后3個月、6個月MGV均較術前明顯升高，且術后3個月觀察組較對照組MGV升高明顯，差異有統計學意義（t＝-8.552，P＜0.01）。兩組術后6個月MGV及MGV變化值，均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

傳統根尖外科手術是通過手術方法去除根尖周病理組織并切除根尖，然后采用球鉆倒預備并用銀汞合金充填窩洞，以達到使根管與根尖周組織嚴密隔離的治療方法。然而，在傳統根尖外科手術中，由于缺乏良好的照明和放大設備，無法發現根管末端的細微結構以及銀汞充填的不嚴密之處，因而常導致手術的失敗。隨著顯微鏡和超聲技術以及生物材料在根尖外科手術中的應用，根尖外科手術的成功率不斷提升，近年許多學者報道了顯微根尖手術的成功率，其中Rubinstein等［7］報道的手術成功率最高，達96.8%。牙科顯微鏡通過給手術區域提供一個聚焦光源，顯微鏡利用它的放大和照明特性在手術中可得到更清晰、放大的術區圖像，從而使臨床醫師對手術部位、特點的認識更加細致，手術操作更加精確和完美。根據現有的研究報道，顯微根尖手術成功率可能與病變范圍、病變類型、倒充填材料選擇、手術操作、臨床及影像學的評估標準等相關［8］。

目前臨床最常用的根尖倒充填材料為MTA。與其他的倒充填材料如銀汞合金、Super EBA（Ethoxy benzoic acid）、即刻修復材料（Intermediate restorative material，IRM）相比較，MTA具有優越的性能，邊緣密封性明顯優于其他倒充材料，這可能與MTA耐潮濕、凝固時間長有關［9-10］。另外近年來，生物陶瓷材料在口腔臨床醫學上的應用日趨廣泛，大量實驗證明iRoot BP性能與MTA相似，在根尖手術中也獲得了良好的根尖封閉［11-12］。

PRF是繼PRP后第二代血小板濃縮制品，其制作簡單，能從試驗對象自體血中獲得。PRF中含有血液中除血漿和紅細胞外的所有成分，包括血小板、纖維蛋白、白細胞、生長因子等［13］。血小板是PRF的主要成分。血小板內的α-顆粒被凝血酶、膠原等激活后釋放多種血小板源性生長因子，這些生長因子一方面促進細胞的分化，血管增生和成骨細胞的增殖，同時抑制破骨細胞的功能［14］。實驗證明PRF的顯微結構主要是纖維蛋白構成的三維立體網絡結構，與周圍的纖維蛋白網相比，中間的較為疏松，使得生長因子及氧氣得以輕松的彌散至細胞周圍，促進細胞分化，加速組織愈合過程。PRF中幾乎包含了血液中所有的白細胞，能夠提供更高效的免疫與抗感染作用，為組織再生與創口愈合提供了諸多優勢。有臨床試驗發現PRF能減少手術創傷后的疼痛和水腫，減少甚至避免發生感染［15］。PRF中細胞因子種類繁多，如血小板源性生長因子、轉移性生長因子-β1、轉移性生長因子-β2、類胰島素生長因子、表皮生長因子和血管內皮細胞生長因子等［16］。與重組生長因子不同，這些生長因子之間的比例是天然的，它們之間具有協同效應并與其他促進細胞活性的因子相互作用相互影響，共同維持著組織環境的平衡，對創傷愈合，特別是骨缺損的修復、再生起著重要的作用。PRF較PRP相比，其細胞因子釋放更持久，這是因為PRP在制備時由于外源性添加劑的參與，瞬間激活了PRP中的血小板，激活后釋放的細胞因子亦有加速血小板激活的作用，故其細胞因子在加入外源性添加劑時釋放較多，而后期釋放較小，整個釋放過程既不均衡也不持久［17］。由于PRF的纖維蛋白網狀結構優勢，使得細胞因子的釋放相對持久，在組織修復的過程中細胞因子的作用發揮得更好，有利于快速愈合。

表2 行顯微根尖手術治療的慢性根尖周炎42例60顆牙對照組與觀察組治療前后根尖區平均灰度值（MGV）比較∕±s

表2 行顯微根尖手術治療的慢性根尖周炎42例60顆牙對照組與觀察組治療前后根尖區平均灰度值（MGV）比較∕±s

組別對照組觀察組t值P值顆數30 30術前MGV 77.70±9.37 79.61±8.21-0.837 0.406術后3個月MGV 108.09±7.86 127.97±10.02-8.552＜0.001術后6個月MGV 136.02±6.32 137.45±7.77-0.777 0.440術后3個月MGV變化值30.38±11.72 48.37±14.24-5.340＜0.001術后6個月MGV變化值58.32±13.15 57.84±12.73 0.144 0.886

本試驗設計在完成常規MTA根管倒充填后于根尖骨缺損腔隙內填塞PRF碎片并在根尖缺損部位表面牙槽骨上覆蓋一層PRF薄膜。PRF膜可作為屏障減少MTA在固化的過程中因組織液、血液沖刷導致的流失，提高MTA表面新生牙骨質形成的效率，另外PRF也能作為支架維持周圍組織環境的穩定，促進創傷的快速愈合。試驗最后得出的結果較好地驗證了PRF在減輕手術疼痛和水腫方面起到了良好的作用，并對短期內（術后3個月）根尖病變區骨缺損的修復再生有促進作用。但比較術后6個月觀察組和對照組根尖片上病變中央區域平均灰度值的變化差異無統計學意義，這一結論說明了MTA倒充填時聯合PRF有促進病變愈合速度的作用，但對顯微根尖手術最后的療效結果并無影響。由于本試驗樣本量仍偏少，存在樣本偏倚的風險，整個試驗的觀察時間較短，還需要更長的觀察時間對所有研究對象進行追蹤，評價治療方法遠期療效的穩定性及安全性。