強化負壓封閉引流方案輔助高壓氧治療老年糖尿病足潰瘍43例近期療效及復(fù)發(fā)率觀察

鄧磊，黃朋，黃成，梁云，謝豐松，陳傳亮，呂朝陽

作者單位：隨州市中心醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院燒傷整形科，湖北 隨州441300

糖尿病足是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，病人以下肢感染、足部深處損傷及潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)［1］；流行病學(xué)報道提示，約15%～25%糖尿病足病人可進展形成潰瘍，而發(fā)生低位遠端截肢人群中80%以上因足潰瘍導(dǎo)致［2］。高壓氧療和負壓封閉引流（VSD）均是糖尿病足潰瘍常用治療手段，能夠在一定程度上促進病人創(chuàng)面愈合，改善足部癥狀，存在總體愈合進程相對緩慢、遠期易復(fù)發(fā)等問題，難以滿足臨床需要［3］。新鮮冰凍血漿是由健康人群全血或血漿4℃條件下離心分離并在-30℃下快速冰凍形成的血漿制品；其內(nèi)含正常血液全部凝血因子和血漿蛋白；有學(xué)者報道顯示，新鮮冰凍血漿沖洗有助于縮短創(chuàng)面愈合所需時間，緩解局部疼痛及降低后期疤痕形成量［4］；但國內(nèi)有關(guān)其聯(lián)合VSD輔助用于糖尿病足潰瘍治療報道仍相對較少。本次研究通過觀察優(yōu)化VSD方案輔助高壓氧療對老年糖尿病足潰瘍病人近期療效及復(fù)發(fā)率的影響，旨在為后續(xù)臨床治療方案制定提供更多參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2018年6月隨州市中心醫(yī)院收治老年糖尿病足潰瘍病人86例，以抽簽法分為對照組和觀察組，每組各43例；對照組中男性25例，女性18例，年齡（70.27±4.89）歲，糖尿病病程（3.71±0.59）年，創(chuàng)面面積（43.07±5.87）cm2，空腹血糖（12.48±3.01）mmol∕L，根據(jù)Wanger分級劃分，Ⅱ級30例，Ⅲ級13例；觀察組中男性28例，女性15例年齡（71.02±5.10）歲，糖尿病病程（3.56±0.51）年，創(chuàng)面面積（42.15±5.74）cm2，空腹血糖（12.61±3.09）mmol∕L，根據(jù)Wanger分級劃分，Ⅱ級27例，Ⅲ級16例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.1 納入標準 ①符合糖尿病足潰瘍診斷標準［5］；②Wanger分級II～Ⅲ級；③年齡≥65歲；④病人及近親屬知情同意。

1.1.2 排除標準 ①下肢大血管嚴重病變；②骨髓炎；③激素或免疫抑制劑長期應(yīng)用史；④厭氧菌感染；⑤活動性出血；⑥低蛋白血癥；⑦免疫系統(tǒng)疾病；⑧精神系統(tǒng)疾病；⑨心腦肝腎功能不全；⑩臨床資料不全。

1.2治療方法全部病人均接受基礎(chǔ)治療：①胰島素強化治療，保證血糖控制在正常范圍內(nèi)；②降壓調(diào)脂；③根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予敏感抗生素應(yīng)用；④創(chuàng)面清理，盡量去除壞死組織，暴露死腔，對于含腱膜肌腱應(yīng)盡量保留，骨質(zhì)外露者鉆孔以促進肉芽組織生長；⑤高壓氧療表壓設(shè)置為0.1 MPa，加壓20 min后面罩吸氧60 min，休息10 min后改為艙內(nèi)空氣吸入，減壓20 min后完成，每天1次。對照組采用常規(guī)VSD方案治療，VSD材料由山東創(chuàng)康生物科技有限公司提供，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小修剪敷料，覆蓋填充創(chuàng)面，其中半透薄膜貼于創(chuàng)面周圍正常皮膚封閉創(chuàng)面，將吸引管連至負壓吸引裝置，以0.01～0.04 MPa持續(xù)負壓吸引，沖洗管中持續(xù)注入生理鹽水，速度為20～30滴∕分鐘，保證引流通暢。觀察組則采用強化VSD方案治療，即在常規(guī)

VSD方案基礎(chǔ)上，間隔12 h停止負壓，經(jīng)沖洗管注入同血型新鮮冰凍血漿30～40 mL，保證VSD泡沫敷料完全膨脹，持續(xù)30 min后再次開啟負壓吸引。

1.3觀察指標①足部癥狀評分包括創(chuàng)面大小、足部顏色、腫脹、發(fā)熱及疼痛，分值越高提示癥狀越嚴重［5］；②潰瘍長徑和短徑采用 NIH Image JVersion 2.10圖像分析軟件測量；③采用密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評分進行周圍神經(jīng)病變嚴重程度評價，包括大腳趾感覺、四肢遠端肌力及腱反射3部分，分值越高提示病變越嚴重［5］；④足背動脈血流速度檢測采用GE公司Logiq 9型彩色多普勒超聲診斷儀，并計算踝肱指數(shù)；⑤治療結(jié)束后隨訪6個月復(fù)查，記錄復(fù)發(fā)例數(shù)，計算百分比。

1.4療效判定標準［5］①治愈，創(chuàng)面愈合并可見痂皮或瘢痕；②有效，創(chuàng)面縮小至原有水平1∕3以內(nèi)，分泌物量明顯減少，且可見肉芽組織形成；③無效，未達上述標準。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)；其中計量資料比較采用t檢驗，以±s表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，以%表示；檢驗水準為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組近期療效比較對照組治愈14例，有效18例，無效11例，觀察組治愈21例，有效19例，無效3例，觀察組近期顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2兩組足部癥狀評分比較觀察組治療后足部癥狀評分顯著低于對照組、治療前（P＜0.05）。見表1。

2.3兩組治療前后潰瘍直徑比較觀察組治療后潰瘍長徑和短徑均顯著短于對照組、治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 老年糖尿病足潰瘍病人86例兩組治療前后潰瘍直徑比較∕（cm，±s）

表2 老年糖尿病足潰瘍病人86例兩組治療前后潰瘍直徑比較∕（cm，±s）

注：與治療前比較，a P＜0.05，與對照組比較，b P＜0.05

組別對照組觀察組例數(shù)43 43潰瘍長徑治療前6.86±1.04 6.64±0.94治療后4.29±0.86a 3.40±0.63ab潰瘍短徑治療前2.76±0.74 2.90±0.79治療后1.84±0.41a 1.27±0.25ab

2.4兩組治療前后密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評分、足背動脈血流速度及踝肱指數(shù)比較觀察組治療后密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評分、足背動脈血流速度及踝肱指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組、治療前（P＜0.05）。見表3。

2.5兩組隨訪復(fù)發(fā)率比較隨訪6個月，對照組復(fù)發(fā)為11.62%（5∕43），觀察組復(fù)發(fā)率0.00%（0∕55）；觀察組隨訪6個月復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（χ2＝6.739，P＝0.009）。

3 討論

糖尿病病人隨高血糖狀態(tài)持續(xù)時間延長導(dǎo)致足部神經(jīng)及末梢血管發(fā)生病變，如未及時控制可進一步出現(xiàn)下肢慢性感染及深部損傷，最終引起足潰瘍形成［6］。已有研究顯示［7］，糖尿病周圍神經(jīng)病變、末梢血管損傷及繼發(fā)慢性感染在糖尿病足潰瘍發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用；其中病人多合并下肢動脈硬化及微血栓形成，毛細血管基底膜和內(nèi)皮細胞顯著增生，同時血液黏度增加還能夠?qū)е轮巳毖毖鯎p傷加重及潰瘍創(chuàng)面形成，最終形成惡性循環(huán)［8］。

高壓氧近年來已被廣泛用于糖尿病足潰瘍治療，治療過程中形成高氧環(huán)境可顯著提高病變區(qū)域血氧含量，減輕缺血缺氧損傷，改善毛細血管通透性，進而促進創(chuàng)面愈合及水腫消退；同時血氧分壓提高還有助于增加創(chuàng)面成纖維細胞及新生毛細血管合成量，抑制厭氧菌繁殖，從而有效提高感染控制效果［9］。VSD主要利用負壓吸引裝置和特殊創(chuàng)面敷料連接，間歇或持續(xù)在創(chuàng)面區(qū)域形成低于大氣壓環(huán)境，逐漸成為臨床創(chuàng)面治療重要手段。VSD用于糖尿病足潰瘍治療主要作用機制為［10-11］：①增加創(chuàng)面局部血液灌注量，改善足部微循環(huán)狀態(tài)，降低組織水腫程度，促進肉芽組織生長；②加快引流速率，有效清除創(chuàng)面滲出液、膿性分泌物及壞死組織，同時相對缺氧微酸性環(huán)境還有助于抑制病原微生物繁殖；③刺激相關(guān)細胞生長因子及功能酶類表達，這對于促進創(chuàng)面愈合具有重要意義。盡管以上兩種治療手段治療糖尿病足潰瘍具有良好效果，但既往回顧性研究顯示，病人創(chuàng)面愈合效果存在個體差異大、愈合時間仍相對較長及低截肢率居高不下等問題，亟需更為有效治療方案以改善臨床預(yù)后［12］。

本次研究在常規(guī)VSD基礎(chǔ)上通過注入新鮮冰凍血漿進行強化干預(yù)，該方案用于老年糖尿病足潰瘍病人治療總體療效優(yōu)于常規(guī)VSD方案，同時新鮮冰凍血漿制備方法相對簡單，并未明顯加重病人經(jīng)濟負擔。本次研究結(jié)果中，觀察組近期療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后足部癥狀評分、潰瘍長徑、潰瘍短徑、密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評分、足背動脈血流速度及踝肱指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組、治療前（P＜0.05），證實老年糖尿病足潰瘍病人采用強化VSD方案治療有助于提高潰瘍愈合效果、改善臨床癥狀及增加潰瘍區(qū)域血流灌注量。同時觀察組隨訪6個月復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P＜0.05），則表明強化VSD方案輔助應(yīng)用可有效避免遠期復(fù)發(fā)，改善臨床預(yù)后，較常規(guī)VSD方案更具臨床應(yīng)用價值。已有研究顯示［13-14］，新鮮冰凍血漿可增加潰瘍創(chuàng)面區(qū)域纖維連接蛋白水平，促進巨噬細胞吞噬對于細胞碎片及細菌吞噬，從而達到有效凈化創(chuàng)面的目的；同時纖維連接蛋白所提供利于細胞附著基質(zhì)成分還能夠促進上皮細胞生長進入，誘導(dǎo)表皮細胞覆蓋支架，進一步加快創(chuàng)面愈合進程。新鮮冰凍血漿中還含有多種生長因子，灌注時可刺激創(chuàng)面組織細胞分裂增殖，而所含有其他營養(yǎng)物質(zhì)亦能夠直接提供創(chuàng)面組織生長提供物質(zhì)成分；此外新鮮冰凍血漿中含有多種免疫球蛋白能夠有效清除病原菌、壞死組織及異物，為創(chuàng)面愈合提供良好環(huán)境［15］。國外學(xué)者報道顯示［16］，新鮮冰凍血漿中胰島素有助于降低局部組織血糖濃度，減輕糖代謝中間產(chǎn)物過度堆積對足部組織損傷。

表1老年糖尿病足潰瘍病人86例治療前后足部癥狀評分比較∕（分，±s）

表1老年糖尿病足潰瘍病人86例治療前后足部癥狀評分比較∕（分，±s）

注：與治療前比較，a P＜0.05，與對照組比較，b P＜0.05

組別對照組觀察組例數(shù)43 43創(chuàng)面大小治療前2.69±0.71 2.77±0.80治療后1.53±0.57a 1.07±0.35ab足部顏色治療前2.50±0.62 2.58±0.67治療后1.69±0.34a 0.97±0.16ab腫脹治療前2.33±0.64 2.23±0.66治療后1.54±0.31a 1.00±0.13ab發(fā)熱治療前2.56±0.82 2.63±0.85治療后1.70±0.37a 1.18±0.20ab疼痛治療前2.62±0.76 2.69±0.80治療后1.64±0.35a 1.21±0.24ab

表3 老年糖尿病足潰瘍病人86例治療前后密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評分、足背動脈血流速度及踝肱指數(shù)比較∕±s

表3 老年糖尿病足潰瘍病人86例治療前后密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評分、足背動脈血流速度及踝肱指數(shù)比較∕±s

注：與治療前比較，a P＜0.05，與對照組比較，b P＜0.05

組別對照組觀察組例數(shù)43 43密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評分∕分治療前5.96±1.50 5.89±1.46治療后4.70±1.04a 4.06±0.81ab足背動脈血流速度∕（cm∕s）治療前0.77±0.05 0.74±0.04治療后1.02±0.08a 1.27±0.10ab踝肱指數(shù)治療前31.94±3.59 32.10±3.73治療后35.60±4.46a 39.75±5.11ab

綜上所述，強化VSD方案輔助高壓氧療治療老年糖尿病足潰瘍可有效改善臨床癥狀，促進創(chuàng)面修復(fù)，增加足部微循環(huán)血流灌注，加快神經(jīng)傳導(dǎo)，且在降低遠期復(fù)發(fā)率方面具有優(yōu)勢。但因入選樣本量較少、隨訪時間不足及單中心等影響，所得結(jié)論還有待后續(xù)更大規(guī)模前瞻性研究證實。