輸尿管結核3例并文獻復習

肖世偉，李亞楠，楊秀書，袁東波，朱建國

作者單位：1貴州省人民醫院泌尿外科，貴州 貴陽550002；2昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南 昆明650101；3貴州中醫藥大學藥學院，貴州 貴陽550025

泌尿結核多為不典型結核，繼發于肺結核，潛伏期長，缺乏典型的臨床表現，甚至無任何臨床癥狀。輸尿管結核更為少見，以腎積水就診居多，與輸尿管狹窄相似，難以鑒別，由于就診較晚，最終丟失腎臟。因此，不典型泌尿結核的診治應引起足夠的重視。現回顧貴州省人民醫院2017年1月至2019年1月收治的以輸尿管狹窄為主要表現的不典型泌尿系結核3例，最終病理證實為輸尿管結核，通過復習相關文獻，以提高對不典型泌尿系結核早期診治的能力。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，所有病人或其近親屬均簽署知情同意書。

1 臨床資料

病例1，女，38歲。因“體檢發現右腎輕度積水1周”第1次就診，泌尿多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）增強（圖1）提示“右腎盂輕度積水、右側輸尿管下段迂曲、增寬，最寬處約10 mm、右腎囊腫”，建議入院治療，但病人于外院行“右側輸尿管鏡檢、輸尿管下段狹窄擴張術、雙J管引流術”。11個月后因“右側腰痛伴血尿2周”再次就診，右腎區輕度壓痛，尿常規白細胞3 015個∕μL，紅細胞70個∕μL，尿培養、尿抗酸桿菌涂片、尿結核桿菌DNA均為陰性，T細胞斑點實驗（tuberculous infection of T cells spot test，T-SPOT.TB）陽性，MSCT（圖2）提示“右腎及右側輸尿管積水較前進展”。行右側輸尿管鏡檢+右側輸尿管末段狹窄段球囊擴張+雙J管引流術，術中見距離輸尿管開口約1.0 cm處見環形狹窄，利用球囊擴張通過狹窄段，見狹窄段長約1.5 cm大量黃白色絮狀組織堆積、輸尿管黏膜充血水腫明顯，進鏡至腎盂未見明顯異常。術后2個月拔除雙J管，術后6個月返院復查，尿常規WBC 2 077個∕μL、RBC 159個∕μL，MSCT（圖3）提示“右腎及右側輸尿管積水較前進展、右側輸尿管下段增厚及右腎囊腫較前無明顯變化”。考慮輸尿管狹窄復發，術中所見及術式基本同前。術后2個月拔除雙J管，術后6月返院復查，尿常規WBC 1 567個∕μL，RBC 99個∕μL，尿培養陰性，T-SPOT.TB檢測陽性，尿結核桿菌DNA陰性，MSCT（圖4）提示“右腎及右側輸尿管積水較前稍減輕（最寬處13 mm）、右側輸尿管下段增厚及右腎囊腫較前無明顯變化”。行右側輸尿管探查術，術中見輸尿管多段輸尿管狹窄、僵硬，考慮輸尿管結核可能，且腎臟功能重度受損，遠期療效差，行右腎輸尿管全長切除術，病理結果提示右側輸尿管結核、腎結核。

圖1 輸尿管結核CT提示右腎盂輕度積水、右側輸尿管下段迂曲、增寬，最寬處約10 mm、右腎囊腫

圖2 輸尿管結核CT提示右腎及右側輸尿管積水較前進展

圖3 輸尿管結核CT提示右腎及右側輸尿管積水較前進展、右側輸尿管下段增厚及右腎囊腫較前無明顯變化

圖4 輸尿管結核CT提示右腎及右側輸尿管積水較前稍減輕（最寬處13 mm）、右側輸尿管下段增厚及右腎囊腫較前無明顯變化

病例2，女，28歲，因“右側腰部酸痛伴尿急1年”入院，既往病史無特殊，無乏力、盜汗、低熱不適，尿常規未見明顯異常，MSCT（圖5）提示右腎及輸尿管全程積水、右側輸尿管末段增厚、腫瘤、炎癥可能。尿抗酸桿菌涂片均為陰性，尿結核桿菌DNA陰性，血沉30 mL∕h，T-SPOT.TB檢測陽性。抗結核治療2周后，行腹腔鏡右腎及輸尿管全長切除術，病理結果提示右側輸尿管結核。

圖5 輸尿管結核CT提示右腎及輸尿管全程積水、右側輸尿管末段增厚、腫瘤炎癥可能

病例3，男，50歲，因“尿急、尿痛伴發熱1月余”入院，外院診斷為“左側輸尿管結石、復雜性尿路感染”，行“左側雙J管引流術”，尿常規WBC 3 891個∕μL，456個∕μL，尿培養陰性。MSCT（圖6）提示左側雙J管置入術后、左側輸尿下段管壁稍增厚、左側輸尿管下段結石、左腎囊腫可能。抗感染治療2周后，行左側輸尿管鏡檢術，術中見輸尿管壁下段狹窄，行狹窄段內切開，見輸尿管黏膜蒼白、表面少量壞死組織覆蓋，鉗取輸尿管黏膜組織一塊送病理檢復良好，無發熱、腹痛不適。病理結果提示左側輸查，另見小結石（約3 mm）附著輸尿管管壁，術后恢尿管結核。術后予以抗結核治療，術中腎盂尿液標本提示尿抗酸桿菌涂片陰性，尿結核桿菌DNA陽性，術后血沉6 mL∕h，T-SPOT.TB檢測陽性。

圖6 輸尿管結核CT提示左側雙J管置入術后、左側輸尿下段管壁稍增厚、左側輸尿管下段結石（4 mm）、左腎囊腫（21 mm）可能

2 討論

近年來，由于抗生素的不合理使用，結核耐藥菌株逐步增多，導致結核病的發病率呈上升趨勢［1］。輸尿管結核為少見的不典型泌尿結核，起病隱匿，缺乏特異的臨床表現，加上病人健康程度重視不夠，就診時大多數腎臟破壞嚴重，需切除病腎［2］。因此，早期的診治至關重要。

泌尿系結核多表現為尿頻、尿急、血尿、腰痛不適，但缺乏特異性。本研究3例病人中最初僅有2例有臨床表現，表現為腰痛、尿頻、尿痛，1例尿結核桿菌DNA陽性，尿沉淀抗酸染色均陰性，與尿路感染、尿路結石、輸尿管狹窄很難鑒別。目前常用診斷泌尿結核的尿液檢驗方法，主要包括尿常規、尿結核桿菌培養、尿沉淀抗酸染色、尿結核桿菌DNA。尿常規結果缺乏特異性，尿結核桿菌培養需4～8周，時間較長，特異度高，但靈敏度低，而且細菌培養耗時很長，給結核病的快速診斷帶來困難［3］。尿結核桿菌DNA具有快速（24～48 h）的優勢，最初報道靈敏度較高，但近期相關研究提示其靈敏度有所降低［4，5］。尿液檢查總體上陽性率較低，假陰性率高，受以下因素影響［6-7］：病理腎結核時，結核菌株未能進入尿中；當患腎無功能、中晚期輸尿管狹窄時，含結核桿菌尿液無法排出；抗酸桿菌的變異菌株逐漸增多；PCR技術致DNA的污染等；抗生素的濫用等。本報道僅1例尿結核桿菌DNA陽性，考慮與留取梗阻近端的尿液標本有關，提高了檢驗的陽性率。

T-SPOT.TB是近年來應用診斷結核病的重要檢查手段［8-9］，本研究3例病人T-SPOT.TB均陽性，與術后病理結果一致，表現了較高的靈敏度和綜合準確性。它是利用結核分枝桿菌感染者機體存在特異性結核記憶T細胞，若再次受到抗原刺激時，則迅速活化增殖，釋放γ-干擾素。本研究就是利用分泌靶抗原6（ESAT-6）和培養分泌蛋白10（CFP 10）兩種特異性結核抗原刺激外周血中結核特異性T淋巴細胞分泌γ-干擾素，通過結合酶聯免疫斑點技術，檢測特異性活化的效應T細胞來判斷是否存在結核感染［10］。TSPOT.TB技術是目前檢測結核抗原特異性T淋巴細胞最敏感的技術，對免疫正常的成年人活動性結核診斷具有極高的陽性率和綜合準確率［11］。本研究3例非典型泌尿結核病人T-SPOT.TB均為陽性，為臨床診斷提供有力支持。病例2就是當其他檢查陰性時，結合臨床表現、MSCT及T-SPOT.TB，綜合考慮為輸尿管結核，術前予抗結核治療，并行腎輸尿管全長切除術，使病人得到及時有效的治療。因此，當不明原因的輸尿管狹窄合并腎積水，高度懷疑腎結核時，行T-SPOT.TB檢查對疾病的診治具有較高價值。

MSCT是臨床診斷泌尿結核的“金標準”，主要表現在腎臟外形、腎實質、腎鈣化、集合系統積水4個方面［12-13］：腎臟外觀進展期表現為腎包膜凹凸不平，體積增大變形，晚期腎呈彌漫鈣化、腎自截而體積縮小；腎實質呈低密度灶，單發或多發囊狀低密度區，典型者圍繞腎盂呈“花瓣狀”排列；腎皮質均勻性變薄，可局限在受累的腎盞區域，但仍表現為一定程度的強化。集合系統表現為腎盞、腎盂、輸尿管擴張，不同程度的“腎積水”，管壁不規則增厚、狹窄，范圍較廣。結核分離性腎積水多表現為腎盞擴張而腎盂不擴張，非結核性腎積水表現為腎盂擴張程度大于腎盞擴張程度［14］。此外，腎盞積液或積膿，CT值多在0～20 HU，而干酪樣壞死物質CT值多＞20 HU。結核性輸尿管狹窄可表現為輸尿管壁增厚、增粗、管腔狹窄、毛糙等特征性改變，并有強化效應，呈“指環征”［15］。此外，輸尿管結核管壁增厚明顯導致管腔狹窄，表現為多節段狹窄，多處擴張與多處狹窄共存的典型表現。非特異性輸尿管炎癥也可表現為輸尿管壁增厚，但多為單發狹窄，病變相對均勻，無串珠樣改變，且輸尿管壁外脂肪組織急性炎癥階段密度增高，致使輸尿管壁外周出現境界模糊的“暈征”，有助于鑒別［8，13-14］。回顧病例1最初MSCT增強可見輸尿管璧增厚，輸尿管局限性狹窄、擴張，仔細觀察可見部分輸尿管璧強化，逐步輸尿管呈節段性多處狹窄、擴張、管壁強化，呈“指環征”，符合輸尿管結核表現。

輸尿管鏡檢用于診斷泌尿結核治療存在爭議，國內學者研究較多，主要表現為：腎盂內絨毛樣物質堆積、乳頭白線狀條紋改變，大量黃白色絮狀組織堆積、黏膜粗糙不平整，充血水腫或蒼白、糜爛樣改變，輸尿管管腔完全梗阻。目前研究認為輸尿管鏡檢可同期收集腎盂尿液，行輸尿管活檢，具有較高的診斷準確率，并未出現重大并發癥［15］。輸尿管鏡檢術可以治療輸尿管狹窄同時抗結核治療，以減少輸尿管纖維化，緩解輸尿管狹窄，保護腎臟功能，減少腎臟丟失，可考慮應用臨床。本研究第1例病人多次輸尿管鏡檢，并未出現相關并發癥，術中可見上述表現，但缺乏特異性，未引起重視，術中沒有收集尿液或活檢。通過不斷總結，第3例病人引起重視，行輸尿管活檢，留取腎盂尿液，提高了尿結核DNA陽性率，病理確診為輸尿管結核，避免腎臟丟失。

對于輸尿管結核引起腎積水，是否行腎切除術目前存在爭議。部分學者認為，因為輸尿管結核絕大多數繼發于腎結核，當輸尿管發生病變時，腎臟結核病變必然達到一定程度，建議切除腎臟。多數學者認為［16］，狹窄段＜2 cm，腎小球濾過率（Glomerular Filtration Rate，GFR）＞30 mL∕min者，置入輸尿管內支架管，部分病人行輸尿管狹窄段切除或輸尿管膀胱再植術，可取得較好的療效，若為多段狹窄、狹窄段過長、GFR低于25%，應積極行腎輸尿管全長切除術。本研究中，病例1、病例2術中見輸尿管多段狹窄合并腎重度積水，行腎輸尿管全長切除術，病例3病變較早，腎功能良好，故保留腎臟，術后隨訪12個月，預后良好。

綜上所述，泌尿系結核，尤其輸尿管結核，缺乏特異的臨床癥狀和高正確率的檢查方法，多數病人就診較晚，導致錯過疾病治療的最佳時機。因此，對于不明原因的腎積水、反復復發的輸尿管狹窄，應需高度警惕泌尿系結核。目前T-SPOT.TB、MSCT、尿結核桿菌DNA成為診斷泌尿系結核診治的主要手段，輸尿管鏡有助于提高診斷率；對于輸尿管結核而言，早期診斷、引流及有效的抗結核治療可保護腎臟功能，減少腎臟的丟失。