靜脈全麻復合腹橫肌平面阻滯對中年經腹全子宮切除術病人圍術期注意網絡的影響

鄔薇薇，程高，陳琛，李元海，王義橋

作者單位：1安徽醫科大學第四附屬醫院麻醉科，安徽 合肥230012；2安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科，安徽 合肥230022；3安徽省第二人民醫院麻醉科，安徽 合肥230041

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手術和麻醉后常見的并發癥，注意作為認知的重要組成部分，包括記憶、注意力和執行功能［1］，依賴于大腦神經系統的相互作用。對注意功能的監測，有助于評估病人術后早期認知功能障礙，從而選擇合適的手術麻醉方式來降低POCD的發生率。Fan［2］設計的注意網絡測驗（attention network test，ANT）程序通過測試病人定向、警覺和執行控制網絡效率的改變來判斷病人術后是否存在注意網絡功能損害，三個功能網絡在腦內有其特定的解剖定位和生化機制，因此相較于傳統的神經心理學評估方法，ANT可以精確地監測到POCD病人腦內神經受損定位。本研究擬觀察靜脈全麻復合神經阻滯對中年經腹全子宮切除術病人術前和術后注意網絡功能的差異性的影響，為選擇更合理的麻醉管理方式來減輕這種損害提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1一般資料采用前瞻、雙盲、觀察研究設計選擇安徽醫科大學第四附屬醫院2015年12月至2018年12月行經腹全子宮切除術病人60例，采用隨機數字表法分為靜脈全麻復合腹橫肌平面阻滯組（TG組）和靜脈全麻對照組（G組）兩組，每組30例。納入標準：①擇期行經腹全子宮切除術的中年病人，年齡范圍為45～59歲；②可以正常與測試者交流；③術前簡易智能狀態量表（MMSE）＞27［3］分；④美國麻醉醫師協會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，體質量指數（BMI）20～25 kg∕m2；⑤為右利手；（6）病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。排除標準：①影響認知功能的疾患（帕金森癥、短暫性腦缺血發作或中風史、老年癡呆癥以及精神障礙等，服用影響認知功能的藥物）；②嚴重心肺和肝腎系統性疾??；③視覺或感覺障礙；④語言障礙或嚴重的聽力障礙。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2麻醉方法病人入室后開放外周靜脈通路，吸氧。麻醉中監測生命體征。輸注羥乙基淀粉130∕0.4氯化鈉注射液7 mL∕kg。麻醉誘導：咪達唑侖0.02 mg∕kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg∕kg、舒芬太尼0.5 μg∕kg和依托咪酯0.4 mg∕kg靜脈注射；面罩加壓通氣3 min后置入喉罩（英特賽克有限公司）。氧流量2～3 L∕min行機械通氣，潮氣量6～8 mL∕kg，通氣頻率10～12次∕分鐘，維持PETC0235～45 mmHg。TG組麻醉誘導完成后行超聲引導腹橫肌平面阻滯術（TAPB）。病人平臥位，采用索諾聲GE超聲儀的高頻線陣探頭（7～10 MHz），將探頭放于髂嵴、肋緣之間，腋前線水平進行腹部掃描，清楚顯示腹壁三層肌肉，平面內技術，雙側注射0.3%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限公司，生產批號1120106）30 mL。G組只進行靜脈全麻。麻醉維持：瑞芬太尼0.05～0.15μg·kg-1·min-1和丙泊酚 4.0～8.0 mg·kg-1·h-1，術中維持BIS值40～60，維持血流動力學指標在正常范圍內，必要時給予血管活性藥物。手術結束時停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼，同時靜脈注射氟比洛芬酯100 mg后連接靜脈鎮痛泵，即送至麻醉復蘇室。病人睜眼且可按指令抬頭后拔除喉罩，面罩吸氧。

1.3鎮痛方法兩組病人皆行靜脈自控鎮痛，配方如下：舒芬太尼2～3μg∕kg+氟比洛芬酯100 mg+100 mL生理鹽水，輸注速率2 mL∕h，鎖定時間15 min，追加量為0.5 毫升∕次。以VAS（0＝無疼痛；10＝最痛）評分來評估手術后的自控靜脈鎮痛治療疼痛程度。VAS評分＞3分，表明鎮痛不足，排除此病人。

1.4 ANT程序采用Fan設計的ANT程序。病人眼睛注視電腦屏幕，電腦屏幕先后出現注視點（+）、提示信號（*）和靶刺激（←或→），將手放在電腦鍵盤“←”或“→”鍵上。測試過程如下：①屏幕中央出現（+）（400～1 600 ms）；②提示信號（*）出現（100 ms）；③提示信號消失，注視點（+）再次出現（400 ms）；④目標靶子呈現，根據靶子出現在（+）上或下方位置，有3種類型，分別為單個箭頭、5個箭頭方向一致或者中間箭頭方向與其他箭頭方向相反，當參與者按鍵后目標靶子立刻消失，參與者須盡快判斷中間箭頭方向，并在電腦鍵盤上按“←”或“→”鍵，反應時間不超過1 700 ms。按鍵后或2 000 ms仍未按鍵，目標靶子消失。每個試驗的總時間為4 000 ms。根據提示信號（*）出現的位置可分為無線索、雙線索、中央線索、空間線索4種情況。共有336個試驗，分3個階段，包括24個練習試驗和312個正式試驗，共30 min。三種靶刺激狀態為單個：←或→；方向一致：←←←←←或→→→→→；方向不一致：←←→←←或→→←→→。

1.5觀察指標主要觀察指標：注意網絡（警覺、定向、執行控制）的效率值。比較兩組病人術后1 d、5 d與術前1 d注意網絡的警覺、定向、執行控制功能效率。次要觀察指標：兩組病人一般情況各指標、麻醉時間、手術時間、術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量。

1.6統計學方法采用SPSS16.0統計軟件進行分析。正態分布定量數據以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。注意網絡效率兩組不同時間點的比較使用重復測量的方差分析，多組之間兩兩比較采用LSD-t檢驗的方法。所有計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共有12例病人中途退出ANT測試，兩組各有24例病人成功納入統計。兩組病人一般情況各指標、麻醉時間和手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與G組比較，TG組病人術中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少（P＜0.05）。見表1。

兩組手術前后注意網絡效率的比較，G組病人術后1 d與術前相比，警覺、定向和執行功能效率差異有統計學意義（P＜0.05），術后5 d與術前相比，定向網絡效率差異無統計學意義，警覺和執行功能效率差異有統計學意義（P＜0.05）。TG組術后1 d與術前相比，定向網絡、警覺和執行功能效率差異有統計學意義（P＜0.05），術后5 d與術前相比，定向網絡、警覺和執行功能效率差異無統計學意義。

兩組間注意網絡效率比較，與G組比較，術后1 d，TG組警覺、定向和執行功能效率差異有統計學意義（P＜0.05），術后5 d，TG組警覺和執行功能效率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

ANT作為認知功能的常用工具［4-5］，其有效性在臨床上已被證實，該檢測目前已被廣泛應用于抑郁癥、老年癡呆、兒童注意缺陷障礙、癲癇等病人的評估［6-7］。本課題組應用ANT報道高血壓和糖尿病病人圍術期注意網絡（警覺、定向、執行）效率有不同程度的受損［8-9］，隨后應用ANT又發現麻醉和手術可導致婦科、骨科和胃癌病人術后注意網絡（警覺、定向、執行）效率不同程度的受損［4-5，10-11］，同時發現術后早期注意網絡的損害與POCD的發生率成一定的相關性。MMSE是術前篩選認知功能損害的一個常見量表，其有效性也已經得到臨床廣泛驗證［4-5，11］。

表2 兩組行經腹全子宮切除術病人48例手術前后注意網絡效率的比較∕± s

表2 兩組行經腹全子宮切除術病人48例手術前后注意網絡效率的比較∕± s

注：與術前比較，a P＜0.05，與G組比較，b P＜0.05

組別G組警覺∕ms定向∕ms執行控制∕ms平均反應時間∕ms正確率∕%TG組警覺∕ms定向∕ms執行控制∕ms平均反應時間∕ms正確率∕%例數24 24術前44.9±6.1 51.2±7.8 127.7±23.0 952.9±55.6 96.9±1.7 44.5±5.7 50.3±7.3 123.8±21.9 951.2±71.2 97.1±1.9術后1 d 32.7±7.5a 40.2±6.8a 168.2±29.7a 1137.6±78.1a 92.9±1.6a 39.4±5.2ab 44.2±7.8ab 141.2±28.8ab 1009.2±69.8a 95.5±1.8a術后5 d 40.6±5.6a 47.4±9.5 146.8±22.3a 976.9±51.9 96.2±1.4 44.1±5.3b 46.6±9.9 133.6±23.3b 973.1±53.1 96.8±1.8 F值27.609 14.236 19.360 76.378 55.425 8.262 4.006 3.698 6.050 6.452 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.022 0.029 0.003 0.002

POCD的發病機制較為復雜，大量研究證實麻醉和手術是其發病的重要原因之一［12］，麻醉藥物和麻醉方式對警覺、定向和執行注意功能的損害并導致POCD的機制尚不清楚。本研究選擇手術創傷較大中年經腹全子宮切除術病人作為研究對象，兩組病人術中維持各項生命體征平穩且麻醉深度基本一致，術后保證有效鎮痛并接受一致的術后管理，通過ANT測試并比較兩種不同麻醉方式前后以及組內三種不同功能注意網絡的變化，能夠較準確地評價病人術后早期注意網絡的影響。研究結果發現兩組病人術后注意網絡效率差異有統計學意義，分離出與麻醉相關的注意成分，靜脈全身麻醉對注意網絡中的警覺和執行控制網絡有長期影響，定向網絡術后1 d呈現下降趨勢，術后5 d接近術前水平，與本課題組在前期的研究結果一致［5］；而靜脈全身麻醉復合TAPB組病人于術后5 d警覺、定向、執行控制網絡都已接近術前水平，與術前比較，差異無統計學意義。分析原因，我們認為靜脈全麻復合TAPB組與全憑靜脈麻醉組相比減少了術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，而術后的注意網絡的損傷也較小，這可能與丙泊酚和瑞芬太尼的用量有關。丙泊酚已被證實可以抑制下丘腦、額葉和顳葉區域等區域［13］，這與警覺和執行功能相關的解剖區域相一致［14］，而瑞芬太尼是全身麻醉中最常用的阿片類鎮痛藥，阿片類藥物是病人術后認知功能發生改變的危險因素之一，它能使人體的腺苷酸和乙酰膽堿水平都會出現不同程度的下降，腺苷酸的減少可干擾睡眠質量產生痛覺過敏，而乙酰膽堿水平降低與認知功能損害密切相關［15］，這也與警覺和執行功能相關的解剖區域相一致。大量研究也表明術后的疼痛刺激和炎癥因子的釋放也與神經功能的損傷有密切關系，朱明慧等［16］研究證明TAPB可以明顯的緩解全麻婦科手術病人術后早期VAS評分，降低炎癥因子的表達和POCD的發生率；金秋艷等［17］報道TAPB在老年全麻腹腔鏡疝氣手術中應用，顯著降低術后早期Tau蛋白的表達和POCD的發生率，因此我們認為TAPB組病人使用神經阻滯降低術后疼痛刺激，減少炎性因子的釋放也是導致術后注意網絡恢復較快的一個重要原因。

表1 兩組行經腹全子宮切除術病人60例一般情況指標、麻醉時間、手術時間和術中丙泊酚、瑞芬太尼用量的比較

綜上所述，ANT程序能夠較準確地評價病人術后早期注意網絡的影響。靜脈全麻復合TAPB能很好地減輕靜脈全身麻醉給中年經腹全子宮切除術病人術后早期帶來的注意網絡損害，促進警覺和執行控制能力的早期恢復。

本研究尚有部分局限性。兩個研究組的研究樣本量相對較小，需要進一步的研究來證實和擴展研究結果；本研究隨訪時間短，僅5 d，因此ANT結果與POCD遠期發生率之間的關系仍需要進一步研究。