微創手術與針刺聯合治療出血性腦卒中臨床療效及安全性分析

遲大鵬 姜嘵東 魏 金

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海市 200437

出血性腦卒中(Hemorrhagic Cerebral Apoplexy，HCA)是一種臨床常見的危重急癥，又稱腦出血，多由于長期高血壓以及動脈硬化等原因造成腦血管壁突然自發破裂引起的出血[1]，多發于50歲以上的中老年人，男性略高于女性，發病前無明顯癥狀，部分患者會出現嘔吐、頭痛，發病后會在數分鐘至數小時內根據出血部位以及出血量的不同而出現不同程度的運動和語言障礙、少數患者會出現眼球運動障礙、局灶性癲癇甚至陷入昏迷[2-3]，急性病死率高達30%以上[4]。目前臨床上多采用微創顱內血腫清除術予以治療，但對于部分患者的效果有限[5]，針刺作為一種中醫傳統特色療法，能夠通過一定的手法對腦部經絡進行疏通，從而起到改善腦部的血液循環的作用[6]，據汪寧等[7]研究發現，微創顱內血腫清除術與針刺聯合治療HCA能有效改善患者的神經功能，預后較好。本文旨在通過探討微創手術與針刺聯合治療出血性腦卒中的臨床療效及安全性，為臨床治療提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2017年2月—2019年2月我院收治的104例HCA患者。納入標準：(1)經顱腦電子計算機斷層掃描(CT)掃描檢查，確診為HCA；(2)腦出血量30～60ml；(3)符合微創顱內血腫清除術和針刺的治療指征；(4)首次發病且在24h內入住我院進行治療；(5)年齡50～80歲；(6)患者本人或其直系親屬同意本次研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)出血已破入蛛網膜下隙或腦室；(2)非HCA等其他類型腦卒中；或其他原因引發的腦出血；(3)合并其他腦血管疾病或既往腦卒中史；(4)血液性疾病、免疫性疾病或者惡性腫瘤病史；(5)心、肝、腎功能障礙；(6)術前無法控制血壓和血糖穩定。本研究共納入104例，經過我院醫學倫理委員會批準，按隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各52例。對照組中男30例，女22例，年齡56～75歲，平均年齡(65.82±5.61)歲，出血量33～58ml，平均出血量(44.42±4.81)ml，出血部位幕下9例，腦葉6例，基底節37例；觀察組中男28例，女24例，年齡54～78歲，平均年齡(65.93±5.75)歲，出血量35～56ml，平均出血量(44.38±4.76)ml，出血部位幕下8例，腦葉8例，基底節36例。兩組患者的性別、年齡、出血量以及出血部位基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)對照組采用微創顱內血腫清除術治療，以顱腦CT的掃描結果作為穿刺依據，確定穿刺方法以及穿刺點，給予局部麻醉后，使用YL-1型血腫碎吸針將硬腦膜予以穿透，負壓抽吸血腫腔液態部分，并用0.9%生理鹽水進行反復沖洗，對于殘留固態部分給予尿激酶進行沖洗并使用導管夾閉4h后進行引流，每日沖洗3次血腫腔，待顱腦CT顯示血腫量<10ml或血腫體積縮小>90%時拔出穿刺針；(2)觀察組在對照組的基礎上，聯合針刺治療，對患者的皮膚進行常規消毒，使用一次性無菌針灸針采用雀啄瀉法直刺雙側內關穴0.3寸，采用提插補法沿脛骨內側緣與皮膚呈45°角刺三陰交穴1.0寸，采用重雀啄法沿鼻中隔方向斜刺水溝穴0.3寸，采用提插瀉法在極泉穴下方約1.0寸心經上取穴直刺1寸，采用提插瀉法直刺尺澤穴1.0寸，采用提插瀉法在委中穴往大腿方向上移約1寸膀胱經上取穴直刺1.5寸，采用提插瀉法沿合谷穴向三間穴方向斜刺合谷穴0.3寸，1次/d，10d為1個療程，連續治療3個療程。

1.3 觀察指標 (1)統計兩組的治療總有效率；(2)根據NIHSS和簡化Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)評定兩組在治療前、后的神經功能和肢體運動功能改善情況，其中NIHSS最高分為42分，得分越低代表神經功能恢復越好，FMA最高分為100分，得分越低代表肢體運動功能障礙越嚴重；(3)根據醫學結局調查簡易量表(SF-36)測評兩組治療前、后的生活質量改善情況，其中SF-36評分包含生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)共8個維度，每個維度進行換算后最高分為100分，得分越低代表生活質量越差；(4)治療3個月后復查時統計兩組各自的并發癥(包括感染、再出血、腦水腫、腦血管痙攣)總發生率。

1.4 療效評價標準 痊愈：臨床癥狀消失，行動能力完全恢復，美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分減少≥91%；顯效：臨床癥狀基本消失，行動能力基本恢復，NIHSS評分減少46%～90%；有效：臨床癥狀部分消失，輕度殘疾但不影響正常生活，NIHSS評分減少18%～45%；無效：臨床癥狀無明顯改善，嚴重殘疾,NIHSS評分減少≤17%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為86.54%高于對照組的76.92%，但差異無統計學意義(χ2=1.610，P=0.205>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前、后NIHSS和FMA評分比較 兩組治療前NIHSS和FMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后NIHSS評分較治療前下降，FMA評分較治療前上升，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組NIHSS評分低于對照組，FMA評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、后NIHSS和FMA評分比較分)

2.3 兩組治療前、后SF-36評分比較 兩組治療前SF-36評分的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH8個維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后上述8個維度的評分較治療前均顯著上升，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組上述8個維度評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前、后SF-36評分比較分)

2.4 兩組患者并發癥總發生率比較 觀察組的并發癥總發生率為5.77%低于對照組的19.23%，差異具有統計學意義(χ2=4.308,P=0.038<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥總發生率比較[n(%)]

3 討論

HCA的臨床治療以顱內血腫清除術等微創療法為主，但由于其起病較急，如若沒有得到及時治療將會引發腦水腫、周圍腦組織缺血以及細胞毒性損傷等繼發性損傷，導致患者即使進行了外科手術治療也會在術后伴隨不同程度的言語吞咽障礙、運動障礙以及認知障礙等后遺癥，因而探尋一種術后有效減緩相關癥狀的輔助療法引起了醫學界的廣泛關注。傳統中醫學將HCA納入“中風”范疇，認為“瘀血阻滯”為其主要病機，治療時應以“活血化瘀”為主要原則，術后運用針刺相應穴位能夠起到疏通經絡、行氣活血、醒腦開竅的作用，從而達到促進腦部神經功能的恢復，研究發現，微創顱內血腫清除術聯合針灸進行康復治療有利于加快HCA患者的肢體恢復，預后良好。

本文結果發現，兩組患者經過治療后，治療總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組的神經功能和肢體功能恢復情況均優于對照組(P<0.05)，這是由于針刺療法只是一種術后康復的輔助手段，對于治療效果的提升有限，因而無法顯著提升治療總有效率，針刺水溝穴能夠對顱部的血管內皮功能起到一定的改善作用，增強其供血、供氧，促進局部的血液循環，因而能起到避免神經功能進一步發生損傷，同時針刺內關穴、委中穴、合谷穴等穴位，能夠加強HCA患者的中央神經系統對四肢功能的整體調控，通過刺激預防關節僵直和肌肉萎縮的發生，因而能夠起到改善神經反應，提升志氣協調性的作用，本文結果發現，微創手術聯合針刺能夠顯著改善HCA患者的神經功能以及活動能力；兩組患者經過治療后，觀察組不同維度的生活質量均高于對照組(P<0.05)，機制可能是因為針刺療法能夠通過刺激相關穴位，為患者的肢體功能提供良好的恢復條件，減少相關疼痛感和，因而有利于增強其日常生活能力，避免不良情緒的產生，因而有利于提升生活質量。本文結果發現，微創手術聯合針刺有利于提高HCA患者的日常生活能力和生活質量；治療3個月后復查時，觀察組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，說明針刺療法能降低術后并發癥的發生率，是因為針刺療法以醒腦開竅、改善元神之府為主，在選穴上以腦穴和陰經穴為主，以陽經穴為輔，不同的穴位采取不同的施針手法、進針方向以及針刺深度，從而起到抑制再灌注損傷的作用，同時還能大幅度避免自由基的損傷，因而有效降低術后并發癥的發生概率，本文結果顯示,微創手術聯合針刺治療能顯著減少患者的并發癥發生次數。

綜上所述，HCA患者使用微創手術與針刺聯合治療能夠有利于促進其神經功能和肢體運動功能的恢復，提高其生活質量，減少術后并發癥的發生。