絕經后骨質疏松利塞膦酸鈉及鈣爾奇D治療臨床觀察

呂永美 李承文

濟南市章丘區人民醫院，山東 濟南 250200

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是臨床婦科常見的骨科疾病，主要臨床癥狀為腰酸背痛、身長縮短以及股骨頸、脊椎骨折等[1，2]。女性絕經后卵巢功能的減退可導致雌激素水平顯著降低，引起患者破骨、成骨細胞的代謝紊亂，表現為骨質快速、大量流失，骨微結構損壞等，從而引起骨質疏松[1,3]。鈣爾奇D片可通過有效補充維生素D和鈣元素，從而促進鈣質吸收，可一定程度緩解骨質疏松，但單一的鈣爾奇D片并不能改善破骨、成骨細胞的代謝紊亂，使得療效受限。研究顯示利塞膦酸鈉作為第三代雙膦酸鹽，可選擇性聚集于破骨細胞周圍以阻礙破骨細胞對骨組織的溶解，還能逆轉并修復骨溶解病變，減少破骨細胞數量，從而增加骨量和密度，緩解患者疼痛癥狀[4]，與鈣爾奇D片聯用，可補充鈣元素以及抑制骨吸收，從而協同發揮藥效。研究顯示，老年女性骨質疏松患者25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D]低水平表達，其血清水平與骨密度密切關聯，而脫氧吡啶酚(DPD)可在破骨細胞的溶鈣作用下被大量釋放于血液，兩者血清水平的變化可有效反映機體骨代謝情況[5-6]。本研究將以血清DPD、25-(OH)D水平為骨代謝標志物，評估鈣爾奇D片聯合利塞膦酸鈉治療女性PMOP的效果。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取我院于2016年6月至2018年6月收治的120例女性PMOP患者，依據隨機數字表法分為觀察和對照兩組，每組60例，年齡52～73歲，絕經年數5～15年，病程1～10年，體重指數為20～30 kg/m2。兩組患者入組前的基線資料(見表1)具有可比性(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

1.2 納入標準

(1)符合2014版《中國人骨質疏松癥建議診斷標準》中的診斷標準[7]，骨密度降低程度≥2.5個標準差，且經過影像學檢測(X線或CT)、實驗室檢查結果確診；(2)絕經至少1年。

1.3 排除標準

(1)心、腎、肝等臟器功能障礙，造血系統、免疫系統、神經系統類疾病患者；(2)病理性骨折，內分泌系統疾病(如甲狀腺功能減退或者甲亢)，各種鈣磷代謝異常的疾病；(3)入組前半年內有用過激素、鈣劑等影響骨代謝的藥物，1個月內有手術；(4)資料不完整，藥物不耐受，依從性較差。

1.4 方法

1.4.1治療方法：對照組患者于中餐、晚餐前口服鈣爾奇D片(惠氏制藥有限公司；規格：600 mg/片；國藥準字H10950029)，2次/d，1片/次。觀察組患者在對照組基礎上口服利塞膦酸鈉(江蘇正大清江制藥有限公司；規格：5 mg/片；國藥準字H20100137)，1次/d，1片/次。兩組患者均連續用藥12個月，治療期間針對性地規范飲食習慣，食用富含鈣元素的食物，適量食用蛋白質，禁止吸煙，避免飲酒、咖啡、濃茶以及碳酸飲料等，同時每天堅持鍛煉約1 h，如散步、戶外運動、練太極等，避免熬夜。

1.4.2評價指標：視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評分：治療前以及治療后3個月、6個月、12個月采用VAS對患者疼痛進行評分，分值為0～10分，得分越高提示患者疼痛程度越嚴重。骨密度：于治療前以及治療6個月、12個月采用數字化雙能X線儀器(美國Hologic；型號：Discobery A)測定患者右股骨頸、腰椎正位(L2～4)以Ward’s區及的骨密度，測定2次取均值。骨代謝標志物：治療前以及治療后12個月測定血清DPD、25-(OH)D水平。具體操作：兩組患者于指定時間清晨采集空腹采集肘部靜脈血約3 mL，3 000 r/min，離心20 min后取上清，-20 ℃保存待測。采用電化學發光免疫法Elecsys(Roche)測定血清25-(OH)D，試劑盒購自于上海西唐生物科技有限公司。采用酶聯免疫吸附測定法(ELISA法)血清中DPD的測定，所用試劑盒購自于北京華夏遠洋科技有限公司，所有操作嚴格按照說明書進行。采用羅氏自動電化學發光系統(Roche Diagnostics Gmbh)檢測骨代謝相關指標：骨鈣素(BGP)、骨堿性磷酸酶(BAP)以及尿Ⅰ型膠原N端肽(NTX)。骨折事件以及不良反應：記錄并統計治療期間股骨頸骨折、腰椎壓縮性骨折等發生情況以及不良反應事件。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 不同時間點VAS評分

重復測量方差分析顯示，組間VAS評分差異有統計學意義(F=14.516，P<0.05)；兩組患者治療后VAS評分顯著下降(F=8.683，P<0.05)；組間與時間之間有交互作用(F=21.438，P<0.05)，隨時間推移VAS評分均顯著降低，且觀察組在治療后3個月、6個月、12個月的改善程度均優于對照組，見表2。

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS score at different time points between the two

2.2 不同時間點骨密度

兩組患者治療后右股骨頸、腰椎正位(L2～4)以及Ward’s區骨密度均顯著增加，其中觀察組患者在治療后第6個月和12個月的骨密度均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點骨密度比較Table 3 The comparison of bone density at different time points between the two

2.3 血清DPD、25-(OH)D水平

兩組患者治療后血清DPD水平顯著降低，而血清25-(OH)D水平均顯著增加，其中觀察組患者在治療后12個月的各指標血清水平均顯著優于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血清DPD、25-(OH)D水平比較Table 4 The serum levels of DPD and 25- (OH) D in the two

2.4 血清骨代謝相關指標水平

兩組患者治療后血清BGP、NTX、BAP水平顯著降低，其中觀察組患者在治療后12個月的各指標血清水平均顯著優于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者血清骨代謝相關指標水平比較Table 5 The levels of serum bone metabolism related indicators in the two

2.5 骨折事件

骨折事件主要為股骨頸骨折以及腰椎壓縮性骨折，其中觀察組骨折事件發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者骨折事件發生情況 Table 6 The incidence of fractures in the two groups

3 討論

絕經后骨質疏松是引起女性骨折的重要因素，特別是老年女性，研究顯示我國年齡50歲的女性中約30%存在骨質疏松問題，由于女性絕經后其雌激素分泌量顯著降低，使得對破骨細胞以及破骨活動的抑制作用降低，患者骨吸收程度明顯高于骨形成程度，容易引起鈣質流失以及骨脆性增加，故容易發生骨質疏松[8-9]。目前臨床治療的關鍵在于補充鈣元素以及抑制骨吸收，鈣爾奇D片主要由維生素D和碳酸鈣組成，已有臨床研究顯示鈣爾奇D片可有效促進和補充機體對鈣質的吸收，從而一定程度緩解骨質疏松癥狀，但單純補充鈣并不能延緩或者減少機體對骨質的吸收，導致患者骨量持續性的丟失，因此療效欠佳[10]。利塞膦酸鈉是臨床上常用的含氮雙膦酸鹽類藥物，其可通過抑制骨吸收從而有效預防、治療骨質疏松癥，降低骨折風險[11]。本研究結果顯示觀察組在治療后3個月、6個月、12個月的VAS評分改善程度均優于對照組，且觀察組患者在治療后第6個月和12個月的右股骨頸、腰椎正位(L2～4)以及Ward’s區骨密度均顯著高于對照組，表明鈣爾奇D片聯合利塞膦酸鈉可有效改善女性PMOP患者骨密度，促進骨代謝，從而緩解患者疼痛癥狀，有利于疾病預后。分析認為，利塞膦酸鈉與骨組織中羥磷灰石結合，吸附于骨組織表面，從而抑制破骨細胞的溶骨作用，有效抑制骨的吸收和轉移，同時配合鈣爾奇D片補充鈣質，維持骨量以及有效促進骨形成。合理戶外運動、調節飲食改善機體的鈣吸收，保證了骨形成超過吸收，故而有效彌補雌激素分泌量的降低引起的大量鈣質流失，進一步增加患者骨密度[4,11]。觀察組患者骨密度的顯著改善，可有效增加骨堅固性、穩定性和抗壓性，保證骨組織可更好負荷其日常生命活動，降低骨折風險，故經治療后觀察組患者的骨折事件發生率(股骨頸骨折以及腰椎壓縮性骨折)顯著低于對照組(P<0.05)。

25-(OH)D可反映體內維生素D的貯備量，而維生素D缺乏與骨質疏松、骨折密切關聯，可誘導破骨細胞的溶鈣作用，進而使得蛋白水解酶、骨堿性磷酸酶、DPD被大量釋放于血液中，進一步促進鈣鹽和骨基質的溶解，造成骨微細結構損壞、骨質疏松和骨折風險[12-13]。因此，通過檢測患者血清25-(OH)D、DPD水平可反映機體調節鈣磷代謝情況，評估骨質疏松的進程[14]。本研究結果顯示觀察組患者在治療后12個月后的血清DPD、25-(OH)D水平均顯著優于對照組(P<0.05)，表明鈣爾奇D片聯合利塞膦酸鈉可有效改善女性PMOP患者血清25-(OH)D、DPD水平，改善機體骨質代謝。同時，研究發現經治療后觀察組患者血清骨代謝相關指標(BGP、NTX、BAP)顯著低于對照組，與胡焓等[11]報道一致，即利塞膦酸鈉治療可有效改善PMOP患者的骨代謝和疼痛，降低血清BGP、BAP水平，有利于提高患者的骨密度。分析認為，鈣爾奇D片可有效補充維生素D從而改善腸道對鈣的吸收、腎小管的重吸收，維持機體血鈣濃度，降低甲狀旁腺激素的分泌，進而減少破骨細胞生成和對骨組織的溶蝕以及DPD的釋放。配合使用利塞膦酸鈉，其通過與羥磷灰石結合而附著于骨組織表面，從而阻斷破骨細胞對骨組織的溶解，減少鈣質丟失。研究發現其還可以對破骨細胞發揮毒性作用，以及誘導成骨細胞大量分泌抑制因子等，進一步降低骨轉換和改善骨密度[4,15]。同時鈣爾奇D片中含有的大量碳酸鈣可維持骨量和促使骨形成，從而調節機體骨代謝，故而治療后患者骨密度顯著改善，有利于骨質抗壓能力的增加，從而減少骨折風險。

綜上所述，鈣爾奇D片聯合利塞膦酸鈉治療女性PMOP效果顯著，可顯著改善患者血清DPD、25-(OH)D水平，從而提高骨密度和降低疼痛癥狀，以及降低骨折風險。