超聲引導下腰方肌阻滯聯合全身麻醉用于腹腔鏡腎臟手術鎮痛的研究

劉香君 趙林林 劉 超 郭 慧 彭 康 劉功儉

腹腔鏡已經逐漸替代傳統開放術式成為腎臟手術的首要選擇，雖然采用了現代腹腔鏡技術，但腎臟手術后患者的疼痛發生率仍很高。腹腔鏡腎臟手術后疼痛的原因是多方面的，下腹部的切口、腎臟損傷、輸尿管絞痛和尿道不適可能導致患者術后疼痛的發展[1]。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)作為一種新興的筋膜平面阻滯技術,通過胸腰筋膜間局部麻醉藥擴散來發揮鎮痛作用,已被廣泛應用于下腹部和下肢手術的聯合麻醉和術后鎮痛[2～4]。其通過阻滯胸腰筋膜和椎旁間隙的腰神經和交感神經等，達到腹部軀體痛和內臟痛的共同鎮痛效果[5]。因此格外適合腹膜內和腹膜后手術，尤其是腹腔鏡腎臟手術的鎮痛。因此擬通過本研究探討腰方肌阻滯聯合全身麻醉用于腹腔鏡腎臟手術的術中、術后鎮痛效果以及其對恢復的影響，為患者術中、術后鎮痛尋求新方案。

資料與方法

1.一般資料：本研究已獲徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理學委員會批準(XYFY2019-KL006)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR1800019167),均與患者簽署知情同意書。選擇2018年11月～2019年6月于徐州醫科大學附屬醫院泌尿外科行單側腹腔鏡腎臟手術的患者60例，納入標準：①年齡25～65歲；②ASAⅠ～Ⅱ級；③BMI 18.5～30.0kg/m2；④術前無中樞神經系統疾病；⑤無相關藥物過敏史(鎮痛藥和局部麻醉藥)。排除標準：①嚴重凝血障礙；②ASA分級≥3級；③穿刺部位有感染；④鎮痛藥或局部麻醉藥過敏；⑤合并嚴重心臟、肝臟、腎臟、腦等疾病及精神類疾病；⑥慢性痛病史；⑦有外周神經疾病或神經支配皮區感覺異常；⑧無法配合行NRS和PQRS量表檢查。采用數字表法將60例患者隨機分為USG QLB組(QLB組)和對照組(R組)，每組各30例。

2.腰方肌阻滯：所有患者常規面罩吸氧，5L/min，開通靜脈通路，監護儀記錄心電圖、心率、有創動脈血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(BIS)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。所有患者麻醉前均未用藥。QLB組在麻醉誘導前0.5h行超聲引導下腰方肌阻滯(USG QLB)。操作方法：患者健側臥位，患側前、側腹壁和背部阻滯區域消毒鋪巾，采用DOCKING CART超聲設備(昆山揚皓光電制造)定位，低頻凸陣探頭置于腋中線上第12肋與髂前上棘之間L2水平，超聲下找到橫突，腰方肌與橫突尖端相連，認清周圍結構(腰大肌、豎脊肌和腎臟),利多卡因(山東華魯制藥有限公司,國藥準字：H37022768)局部浸潤麻醉后將一次性神經刺激針(Stimuplex D Plus,德國貝朗醫療有限公司)針尖從探頭后方經前內側方向穿過腰方肌，直至針尖處在腰方肌與腰大肌之間，到達胸腰筋膜的中層，回抽無血以確定沒有穿到血管，將0.375%羅哌卡因(宜昌人福藥業,國藥準字：H20103552)30ml注射在胸腰筋膜中層，可在超聲下看到局部麻醉藥在胸腰筋膜間擴散(圖1)，20min后采用針刺法測定阻滯效果，平面覆蓋T10～L1(即第12肋骨至腹股溝之間的前腹壁和側腹壁)，明顯的感覺減退表示一個滿意的神經阻滯。QLB 組所有患者都是由同一位副主任麻醉醫師進行USG QLB。R組不進行神經阻滯。

3.全身麻醉：患者麻醉誘導用依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字：H20020511)0.3mg/kg，咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H10980026)0.05mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字：H20050580)0.5μg/kg，羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20090070)0.9mg/kg,喉罩下呼吸機控制通氣，呼吸機參數設置：潮氣量(VT)6～8ml/kg,呼吸頻率(RR) 12～15次/分，純氧 2L/min。維持：七氟烷1%～2%吸入，丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20123138)4～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字：H20030197)0.3～0.5μg/(kg·min)，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20060869)0.1mg/(kg·h)持續注射，術中隨手術需要和患者反應調整維持藥靶控濃度， BIS值40～60范圍，PETCO2為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。縫皮時停用注射順式阿曲庫銨。術中予以去氧腎上腺素(上海和豐制藥有限公司，國藥準字：H31021175)、烏拉地爾(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字：H20123353)、阿托品(天津金耀藥業有限公司，國藥準字：H12020385)維持血壓、心率穩定在術前±20%范圍。

4.術后鎮痛：PCIA(愛普科學儀器江蘇有限公司)：舒芬太尼100μg+多拉司瓊(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20110067)25mg,無背景注射，PCA 2毫升/次，按壓一次15min鎖定，共100ml。當患者自控鎮痛后，NRS仍>4分時，鹽酸布桂嗪注射液(天津金耀藥業有限公司，國藥準字：H12020965)100mg肌內注射補救性鎮痛，10min后再次評估患者的疼痛情況,直至NRS評分≤3分。

5.觀察指標：記錄患者的年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、手術時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量和手術類型；以及麻醉誘導前(T1)、側臥位(T2)、切皮時(T3)、術中30min時(T4)、縫皮時(T5)、拔除喉罩時(T6)的收縮壓、舒張壓和心率；評估患者6、12、24和48h 4個時間段的靜息、運動NRS評分；記錄患者術后48h內自控鎮痛和補救性鎮痛情況；術后不良反應：心率失常、局部麻醉藥中毒(耳鳴、金屬味)、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、曲髖和伸膝無力、持續低血壓等事件的發生；記錄兩組患者、術后下床、首次排氣時間、術畢至出院時長；術前1天及術后 24、48h采用PQRS量表，從生理性因素、感受傷害性因素、情感因素、日常生活活動因素、認知因素5個方面評估患者的恢復質量。

結 果

1.一般資料比較：兩組患者的年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、手術時間和手術類型方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。QLB組術中靜脈維持藥(丙泊酚、瑞芬太尼)用量較R組明顯減少(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.兩組患者各個時間段的血流動力學比較：兩組誘導前(T1)、側臥位(T2)、切皮時(T3)的收縮壓、舒張壓和心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術中30min時(T4)、縫皮時(T5)、拔除喉罩時(T6)QLB組的的收縮壓、舒張壓和心率較R組降低(P<0.05)。QLB組誘導前(T1)、切皮時(T3)、術中30min時(T4)、縫皮時(T5)的收縮壓、舒張壓和心率與側臥位(T2)時比較，差異無統計學意義(P>0.05),拔除喉罩時(T6)和誘導前(T1)的收縮壓、舒張壓和心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。R組誘導前(T1)、切皮時(T3)的收縮壓、舒張壓、心率和側臥位(T2)時比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術中30min時(T4)、縫皮時(T5)與側臥位(T2)時收縮壓、舒張壓和心率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，拔除喉罩時(T6)和誘導前(T1)的收縮壓、舒張壓和心率比較，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者不同時間段血壓、心率的比較

3.兩組患者術后鎮痛效果比較：QLB組術后6、12、24h的靜息、運動NRS明顯低于R組(P<0.05)，48h的靜息、運動NRS低于R組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，表3)。QLB組患者術后48h內的自控鎮痛次數和補救性鎮痛人數均小于R組(P<0.05，表4)。

表3 兩組患者術后不同時間段NRS的比較[M(Q1，Q3)]

表4 兩組患者術后恢復情況的比較

4.兩組患者術后不良反應和恢復情況比較：術后不良反應方面，QLB組惡心、嘔吐發生率(6.7%)較R組(30.0%)明顯減少(P<0.05)，無心率失常、局部麻醉藥中毒(耳鳴、金屬味)、呼吸抑制、皮膚瘙癢、曲髖和伸膝無力、持續低血壓等事件的發生。QLB組患者術后下床時間22.57±2.47h、首次排氣時間26.77±2.62h明顯低于R組患者術后下床時間25.20±2.12h、首次排氣時間29.63±2.48h，差異有統計學意義(P<0.05)。術畢至出院時長比較，差異無統計學意義(P>0.05，表4)。

5.兩組患者術后恢復質量的比較：以術前1天為基線，用PQRS量表比較患者術后 24、48h的恢復質量,QLB組24h感受傷害性因素、情感因素、日常生活活動因素的恢復率和48h感受傷害性因素、情感因素的恢復率較R組升高(P<0.05)，生理性因素和認知因素的恢復率在24h和48h比較，差異無統計學意義(P>0.05，表5)。

表5 兩組患者術后24、48h各因素恢復質量的比較(%)

討 論

腹腔鏡腎臟手術患者術后經歷中重度疼痛，疼痛會影響患者的情緒、生活活動、早期功能恢復，因此有效的術后鎮痛是早期術后康復的關鍵。

目前腹腔鏡腎臟手術多通過后腹腔入路進行，其切口位于一側前下腹壁和側腹壁，前路QLB通過局部麻醉藥在椎旁間隙和胸腰筋膜的擴散，阻滯脊神經分支、髂腹下神經和髂腹股溝神經等，能夠覆蓋切口的傳入神經(T10～L1脊神經前支)，可以對患者術后切口的中重度疼痛達到足夠鎮痛[7，8]。腎、輸尿管的疼痛分別由T10～L1、T10～L2的內臟感覺神經傳導，其纖維主要與相應節段交感神經伴行[9,10]。QLB通過對椎旁間隙和胸腰筋膜間相應節段的交感神經阻滯，可以達到對術中、術后內臟痛的有效鎮痛[11]。因此USG QLB可以形成腹部軀體痛和內臟痛的共同鎮痛，既能術中鎮痛，聯合全身麻醉在喉罩通氣下為外科醫生提供良好的麻醉條件,也可在術后切口痛成為影響患者睡眠、早期下床、早期胃腸功能恢復的限制因素時，提供有效的術后鎮痛。

QLB組患者全身麻醉靜脈維持藥(丙泊酚和瑞芬太尼)比R組用量明顯減少，術后6、12、24h的靜息、運動NRS明顯降低，術后48h內的自控鎮痛次數和補救性鎮痛人數均較R組明顯減少，說明腰方肌阻滯能提供滿意的術中術后鎮痛，有效地減少術中、術后鎮痛藥物的使用，與Corso等[12]研究結果相似。因此QLB組患者術后不良反應中惡心、嘔吐發生率、首次下床時間、首次排氣時間也較R組明顯減少，說明QLB組鎮痛藥物引起的不良反應和對恢復情況的影響也減少。QLB組48h的靜息、運動NRS雖然低于R組，但差異無統計學意義，考慮可能與術后炎癥減輕、患者疼痛較前緩解有關。也有可能與本研究樣本量偏少，統計分析結果較少有關，可考慮進一步研究論證。

本研究中QLB組6個時間段的血流動力學較R組變化小，且術中30min時、縫皮時、拔除喉罩時QLB組的的收縮壓、舒張壓和心率較R組降低，原因可能為：(1)腰方肌阻滯復合全麻能在術中和蘇醒期為患者提供更好的鎮痛效果，減少切口和內臟痛的疼痛的刺激。因為局部麻醉藥注射在腰方肌前方和胸腰筋膜后方能擴散到胸椎旁間隙和橫膈的內外弓狀韌帶后方,可以沿胸內筋膜阻斷低位脊神經和胸交感干。Dam等[11]開展的尸體研究證實，在髂嵴(L4)和L2節段復制前路腰方肌阻滯,可以記錄到染料在胸椎旁擴散到T9～T10水平軀干神經和胸交感干。(2)腹腔鏡腎臟手術患者的血流動力學易受氣腹、側臥位和手術影響，腰方肌阻滯能通過阻滯椎旁和胸腰筋膜的交感神經抑制兒茶酚胺的釋放，從而減輕手術和體位帶來的應激反應，維持血流動力學穩定，減少對患者心腦血管的不良影響。胸腰筋膜是一個含有豐富的血管和感覺神經的復雜結構，其內有廣泛的A-和C-纖維傷害感受器和機械感受器支配的感覺神經分布，與腰動脈腹支有關的交感神經纖維,則位于腰方肌后方,支配著TLF[13,14]。由于這些神經能夠強烈引起血管舒縮,在前路腰方肌阻滯時，局部麻醉藥在胸腰筋膜間擴散，阻斷這些交感神經傳入在理論上可以引起局部循環和一般自主神經張力的改變，從而術中減少血流動力學的波動。

術后恢復質量量表(PQRS)是一種評估術后多領域、多時間段恢復質量的調查工具[15]。不僅形式簡單、可操作性強，而且不受年齡、語言、文化背景和身體狀況影響，可長期、短期評估，主要包括5個方面，即生理性因素、感受傷害性因素、情感因素、日常生活活動因素和認知因素，通過和術前1天的基線值對比，可以通過率動態了解患者的術后恢復質量。本研究用中文版PQRS量表[16]評估術后 24、48h患者的恢復質量,QLB組24h的感受傷害性因素、情感因素、日常生活活動因素的恢復率與48h感受傷害性因素、情感因素的恢復率較R組高，可能是因為腰方肌阻滯減輕了術后患者的疼痛和惡心、嘔吐，從而緩解了患者焦慮、抑郁情緒，術后舒適度的提高也使得患者敢于進行穿衣、下床等日常生活活動。但是術后2天兩組患者的生理性因素和認知因素的恢復率比較，差異無統計學意義，考慮到可能與患者手術類型有關，需要進一步研究予以證實。

有效鎮痛可以明顯減少術中術后使用的靜脈鎮痛藥物如阿片類和非甾體類藥物，減少對胃腸功能的干擾，并減輕呼吸抑制、缺氧窒息等風險，有效長時間的鎮痛可促進患者早期活動，提高患者的舒適度、滿意度和恢復質量，為患者提供了個體化多模式的鎮痛方式，這也與基于循證醫學證據的圍術期管理的加速康復外科(ERAS)理念不謀而合[17]。疼痛治療作為ERAS中重要一環，麻醉醫生應用超聲引導下腰方肌阻滯聯合全身麻醉為患者提供有效的術中及術后鎮痛，減少圍手術期患者的應激損傷，有利于早期術后康復。

綜上所述，超聲引導下腰方肌阻滯聯合全身麻醉用作腹腔鏡腎臟手術的麻醉方式和術后鎮痛技術，具有很大的臨床應用價值。