雷云霞 張 曉 馮 媛 王婕穎 林浩博 羅日強(qiáng)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種以多系統(tǒng)損害和抗核抗體等多種自身抗體陽性為主要特征的慢性自身免疫性疾病；肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)是一種以肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高和右心功能衰竭為主要特點(diǎn)的疾病，主要累及肺部小血管[1,2]。SLE相關(guān)PAH的患病率在中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組的研究中達(dá)3.8%，是繼精神性狼瘡、狼瘡性腎炎后位居SLE患者死因的第3位[3]。PAH早期癥狀大多不明顯或較輕，起病隱匿，不易早期診斷，但隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，其預(yù)后較差，病死率高[4,5]。本研究通過回顧84例SLE相關(guān)PAH患者不同臨床分型的臨床特點(diǎn)，評價(jià)不同分型方法對預(yù)后判斷的影響。

對象與方法

1.研究對象:選擇2010年1月～2018年12月在筆者醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診為SLE-PAH的患者84例作為病例組，選取同時(shí)期在筆者醫(yī)院確診為SLE但未合并PAH的患者160例作為對照組。病例組男性9例，女性75例(89.3%)，患者年齡22～53歲，平均年齡36.15±10.73歲；對照組男性19例，女性141例(88.1%)，患者年齡24～55歲，平均年齡34.82±11.54歲，兩組患者在性別和年齡構(gòu)成方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：入選病例均符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(American College of Rheumatology,ACR)制定的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時(shí)采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測定肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)，PASP≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)定義為SLE-PAH[7,8]。排除由肺部疾病、心肌病、結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌梗死等其他疾病引起的PAH者。PAH嚴(yán)重程度分級，輕度：PASP 30～40mmHg，中度：PASP 41～70mmHg，重度：PASP ≥71mmHg，將輕度和中度PAH合并為輕中度PAH[9]。根據(jù)SLE疾病活動(dòng)度評分量表對SLE-PAH患者疾病活動(dòng)度(SLEDAI)進(jìn)行評分，SLEDAI≥8定義為SLE活動(dòng)期[10]。

3.研究方法：分析病例組和對照組患者的主要臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量納入SLE-PAH危險(xiǎn)因素分析，以是否合并PAH為因變量(0表示陰性，1表示陽性)進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選SLE相關(guān)PAH的危險(xiǎn)因素。將84例SLE-PAH患者根據(jù)PAH嚴(yán)重程度(輕度和中重度)、SLE疾病活動(dòng)度(SLEDAI<8分和SLEDAI≥8分)、治療可逆性(緩解停靶向藥、穩(wěn)定、惡化)、PAH出現(xiàn)的病程(<1年和≥1年)進(jìn)行分型，對其危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)不同分型方法對預(yù)后判斷的影響。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較：分別比較病例組和對照組患者各臨床表現(xiàn)的發(fā)生率和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的陽性率，分析SLE合并PAH的相關(guān)影響因素，結(jié)果顯示，兩組患者雷諾現(xiàn)象、心包積液、指端血管炎、肺間質(zhì)病變、ACA-IgG抗體陽性和抗U1RNP抗體陽性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較[n(%)]

2.SLE相關(guān)PAH的危險(xiǎn)因素分析:將病例組和對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入SLE-PAH危險(xiǎn)因素分析，SLE相關(guān)PAH的危險(xiǎn)因素有雷諾現(xiàn)象、指端血管炎、心包積液、肺間質(zhì)病變、抗U1RNP抗體陽性和ACA-IgG抗體陽性(表2)。

表2 SLE相關(guān)PAH的危險(xiǎn)因素分析

3.SLE-PAH患者不同分型方法下危險(xiǎn)因素比較：輕中度PAH與重度PAH患者危險(xiǎn)因素比較發(fā)現(xiàn)，重度SLE-PAH患者中抗U1RNP抗體的陽性率較輕度SLE-PAH患者中更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 輕中度PAH與重度PAH患者危險(xiǎn)因素比較[n(%)]

SLEDAI<8分與SLEDAI≥8分患者危險(xiǎn)因素的比較發(fā)現(xiàn)，SLE-PAH患者中疾病活動(dòng)度較高的患者出現(xiàn)指端血管炎的陽性率高于疾病活動(dòng)度低的患者，而疾病活動(dòng)度低的患者抗U1RNP陽性率高于疾病活動(dòng)度較高的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 SLEDAI<8分與SLEDAI≥8分患者危險(xiǎn)因素比較[n(%)]

將治療緩解、穩(wěn)定和惡化患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，緩解組患者出現(xiàn)指端血管炎的比例最高，惡化組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；惡化組出現(xiàn)心包積液的比例最高，緩解組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表5 治療緩解、穩(wěn)定和惡化患者危險(xiǎn)因素比較[n(%)]

SLE患者出現(xiàn)PAH的病程<1年與病程≥1年患者的危險(xiǎn)因素比較，PAH出現(xiàn)超過1年的患者心包積液的陽性率較<1年的患者更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表6)。

表6 PAH病程<1年和病程≥1年患者危險(xiǎn)因素比較[n(%)]

討 論

SLE相關(guān)的PAH在亞洲人群中發(fā)生率較其他結(jié)締組織病高，中國SLE-PAH的患病人數(shù)約占所有結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓(CTD-PAH)患者的50%，因此關(guān)注SLE-PAH意義重大[3,11]。本研究結(jié)果顯示，SLE相關(guān)PAH的危險(xiǎn)因素有雷諾現(xiàn)象、指端血管炎、心包積液、肺間質(zhì)病變、抗U1RNP陽性、ACA-IgG陽性，對于SLE伴以上危險(xiǎn)因素的患者，要警惕PAH的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行PAH篩查，在SLE-PAH早期肺血管病變尚處于可逆階段，早期治療能有效的阻止甚至逆轉(zhuǎn)PAH進(jìn)展。

SLE導(dǎo)致PAH的原因非常復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與肺血管炎、肺血管痙攣、肺小動(dòng)脈栓塞和肺間質(zhì)病變等因素導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮功能障礙、肺血管重塑相關(guān)，因其病因病機(jī)復(fù)雜，故不同患者預(yù)后差別較大[12,13]。

U1RNP抗體是混合性結(jié)締組織病較特異的抗體，也存在于SLE患者中，抗U1RNP抗體能夠上調(diào)黏附分子(CAM)和主要組織相容性復(fù)合物Ⅱ(MHCⅡ)分子在肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞上的表達(dá)，對肺動(dòng)脈增殖性血管病變的發(fā)生有重要作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，重度SLE-PAH患者中抗U1RNP的陽性率較輕度SLE-PAH患者更高，提示重度SLE-PAH患者的病理變化與U1RNP抗體參與血管病變有關(guān)，U1RNP抗體陽性是預(yù)后不良因素，臨床中發(fā)現(xiàn)輕中度SLE-PAH患者出現(xiàn)抗U1RNP抗體陽性應(yīng)警惕PAH進(jìn)一步加重。SLE-PAH患者中疾病活動(dòng)度較高的患者出現(xiàn)指端血管炎的陽性率高于疾病活動(dòng)度低的患者，在SLE疾病活動(dòng)度較低時(shí)，一些抗體效價(jià)下降，免疫復(fù)合物生成減少，減輕了血管炎的發(fā)生[15]。疾病活動(dòng)度低的患者抗U1RNP抗體陽性率高于疾病活動(dòng)度較高的患者，提示疾病活動(dòng)度低的患者的病理變化與血管病相關(guān)，疾病活動(dòng)度評分是評估SLE-PAH預(yù)后的重要參考因素。

指端血管炎在緩解組SLE-PAH患者中陽性率最高，心包積液在惡化組患者中陽性率最高，PAH出現(xiàn)≥1年的患者心包積液的陽性率較<1年的患者明顯升高，提示治療可逆性高(緩解)的患者出現(xiàn)指端血管炎的概率大，治療不可逆(惡化)的患者合并心包積液的概率大，心包積液可能是SLE-PAH患者的預(yù)后不良因素。抗U1RNP在重度PAH、疾病活動(dòng)度不高的患者中陽性率高，可能與其參與血管病變有關(guān)，抗U1RNP是SLE-PAH患者的預(yù)后不良因素；指端血管炎在疾病活動(dòng)度較高、治療可逆性(緩解)高患者中陽性率高，合并指端血管炎的患者預(yù)后可能較好；心包積液在治療不可逆(惡化)、PAH出現(xiàn)病程長的患者中陽性率高，合并心包積液的患者可能預(yù)后不佳。