解剖復(fù)位和游離復(fù)位治療髁突骨折的實(shí)驗(yàn)研究

王金鵬 楊國(guó)軍 黎昌學(xué) 陳筱雪 朱 慧 趙 格

髁突骨折創(chuàng)傷及手術(shù)治療難度較大，若處理不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致多種臨床并發(fā)癥發(fā)生，影響患者顳頜關(guān)節(jié)功能和面型[1]。恢復(fù)頜面外形及顳頜關(guān)節(jié)功能是手術(shù)治療的主要目的[2]。手術(shù)復(fù)位方法，以翼外肌解剖復(fù)位和髁突游離復(fù)位為主[3]。以往研究多是兩種復(fù)位方式臨床療效的比較，實(shí)驗(yàn)研究尤其是愈合過(guò)程的研究甚少。本研究以新西蘭大白兔構(gòu)建髁突頸部橫行骨折動(dòng)物模型，分別進(jìn)行翼外肌解剖復(fù)位和髁突游離復(fù)位。通過(guò)髁突測(cè)量和組織學(xué)分析，對(duì)兩種復(fù)位方式的愈合過(guò)程進(jìn)行比較研究，為臨床工作提供切實(shí)依據(jù)。

材料與方法

1.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組：健康成年新西蘭大白兔24只，體質(zhì)量2.3～2.5kg，由筆者醫(yī)院動(dòng)物中心提供，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證號(hào)為SYXK(新)2015-0003。按完全隨機(jī)法分為髁突游離復(fù)位組和翼外肌解剖復(fù)位組，每組12只。

2.動(dòng)物模型建立：動(dòng)物稱重，肝素生理鹽水(10U/ml)沖洗過(guò)的留置針建立耳緣靜脈通道，1%丙泊酚緩慢靜脈注射，初始劑量為1ml/kg，至角膜反射消失即麻醉成功。術(shù)中角膜反射恢復(fù)，追加麻藥0.2ml/kg[4]。動(dòng)物麻醉后行右側(cè)TMJ及頜下區(qū)備皮，消毒鋪巾，2%利多卡因局部注射。做耳屏前切口，逐層分離,暴露下頜升支及髁突。自髁突下1cm以TF-11車針橫行截骨。髁突游離復(fù)位組仔細(xì)剝離軟組織后取出髁突,將其回植原處完全復(fù)位；翼外肌解剖復(fù)位組確認(rèn)骨折，輕拉髁突側(cè)所截骨段，模擬臨床骨折所造成的關(guān)節(jié)腔損傷。TF-11車針鉆通骨質(zhì)制備釘洞，微型鈦板固定，青霉素生理鹽水沖洗術(shù)腔后縫合，拍攝CT確認(rèn)髁突復(fù)位(圖1)。術(shù)后不做頜間固定，3日內(nèi)每日給予青霉素30萬(wàn)單位肌內(nèi)注射。軟食喂養(yǎng)1周后改為常規(guī)飼料。術(shù)后7天拆線，所有動(dòng)物無(wú)意外死亡。

3.血管墨汁灌注及髁突測(cè)量：術(shù)后 2、4、6、8周兩組各3只動(dòng)物麻醉后行雙側(cè)頸動(dòng)、靜脈插管。肝素生理鹽水(10U/ml)緩慢注入動(dòng)脈管，待流出靜脈管液體清亮后，結(jié)扎靜脈，緩慢注入墨汁。等動(dòng)物頭部均勻變黑后解剖出雙側(cè)髁突，游標(biāo)卡尺(精確度為0.02mm)測(cè)量?jī)蓚?cè)髁突前后徑、內(nèi)外徑。

4.組織學(xué)分析:術(shù)側(cè)髁突以10%甲醛溶液固定1周，流水沖洗，10%EDTA脫鈣3周。脫水，石蠟包埋，矢狀位切片，片厚約5μm，HE染色。光鏡觀察組織結(jié)構(gòu)變化并用AJ-VERT軟件采集圖像后以Image Pro Plus 6.0 軟件進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1.髁突測(cè)量結(jié)果:動(dòng)物術(shù)側(cè)與健側(cè)髁突內(nèi)外徑、前后徑分組比較:髁突內(nèi)外徑髁突游離復(fù)位組4、6、8周術(shù)側(cè)減小(P<0.05)，翼外肌解剖復(fù)位組各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組髁突前后徑兩側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.術(shù)側(cè)髁突增殖層觀察結(jié)果：髁突游離復(fù)位組術(shù)后2周增殖層未見(jiàn)明顯變化，術(shù)后4周開(kāi)始增厚，術(shù)后6周較4周時(shí)明顯增厚、細(xì)胞密集，術(shù)后8周增殖層仍較厚。翼外肌解剖復(fù)位組術(shù)后2周增殖層增厚、細(xì)胞增多，術(shù)后4周增厚更加明顯，術(shù)后6周增殖層厚度較前稍薄，術(shù)后8周基本恢復(fù)正常。

3.微血管計(jì)數(shù):術(shù)側(cè)標(biāo)本隨機(jī)抽取3張切片。低倍鏡(×40)下挑選切片墨汁分布較的3個(gè)區(qū)域，高倍鏡(×200)下對(duì)此區(qū)域進(jìn)行圖像采集后計(jì)數(shù)微血管數(shù)目。術(shù)后各周翼外肌解剖復(fù)位組微血管數(shù)均高于髁突游離復(fù)位組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2、圖2。

表2 術(shù)后各周微血管數(shù)目比較

4.骨參數(shù)分析:術(shù)側(cè)標(biāo)本隨機(jī)抽取3張切片，光鏡下(×100)采集3個(gè)不重疊區(qū)域軟骨下骨圖像后測(cè)量骨面積(B.Ar，μm2)、總組織面積(T.Ar，μm2)和骨小梁周長(zhǎng)(B.Pm， μm)。按Parfitt[5]方法利用數(shù)據(jù)計(jì)算可得骨參數(shù):骨體積分?jǐn)?shù)(BV/TV)=(B.Ar/T.Ar)×100%，數(shù)值升高有利于骨修復(fù)；骨小梁平均厚度(Tb.Th)=(B.Ar/B.Pm)(π/2),數(shù)值減少提示骨質(zhì)疏松；骨小梁數(shù)量(Tb.N)=(B.Pm/T.Ar)×1000，數(shù)值越大骨量越多；骨小梁離散度(Tb.Sp)=(T.Ar-B.Ar)/B.Pm，數(shù)值越大提示骨吸收可能越大。術(shù)后兩組比較，骨體積分?jǐn)?shù)、骨小梁平均厚度各時(shí)間點(diǎn)髁突游離復(fù)位組均比翼外肌解剖復(fù)位組小(P<0.05)；骨小梁數(shù)量2周時(shí)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各周翼外肌解剖復(fù)位組>髁突游離復(fù)位組(P<0.05)；骨小梁離散度各時(shí)間點(diǎn)髁突游離復(fù)位組均比翼外肌解剖復(fù)位組大(P<0.05)，詳見(jiàn)表3、圖3。

表3 術(shù)后各周骨參數(shù)測(cè)量

討 論

翼外肌解剖復(fù)位和髁突游離復(fù)位是髁突骨折手術(shù)的基本方式，是否將翼外肌復(fù)位是其主要區(qū)別。合適的手術(shù)入路和復(fù)位方法可以更快更好地使患者恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和功能。顳頜關(guān)節(jié)的功能、運(yùn)動(dòng)由關(guān)節(jié)窩-關(guān)節(jié)盤(pán)-髁突-韌帶-翼外肌組成的復(fù)合體協(xié)調(diào)產(chǎn)生。其中翼外肌不僅直接牽引髁突運(yùn)動(dòng)，還進(jìn)入關(guān)節(jié)盤(pán)-囊復(fù)合體與髁突共同構(gòu)成盤(pán)-髁復(fù)合體，在張閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)揮重要作用。由于在顳頜關(guān)節(jié)供血中占有重要地位，其功能活性還與髁突增殖密切相關(guān)。因致骨折外力的位置、方向，骨折斷端受周圍肌肉牽拉及下頜支推壓等原因，髁突骨折復(fù)雜多樣，并且髁突周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此翼外肌解剖復(fù)位要比髁突游離復(fù)位更加精細(xì)和困難。鑒于髁突骨折的復(fù)雜和手術(shù)復(fù)位的困難，目前對(duì)于復(fù)位方式選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

血供對(duì)骨折愈合至關(guān)重要。下頜骨周圍組織代償能力強(qiáng)大，在正常血供被破壞后，能由側(cè)支循環(huán)、組織內(nèi)血管擴(kuò)張及增生等方式代償。翼外肌解剖復(fù)位因周圍軟組織存在，早期能迅速代償，以后通過(guò)骨折附近組織內(nèi)毛細(xì)血管增生和局部血管床增大使骨折組織盡快修復(fù)，愈合過(guò)程與正常骨折一致。而髁突游離復(fù)位喪失血供，本質(zhì)是自體骨游離移植，骨折愈合必須經(jīng)歷再血管化過(guò)程。愈合時(shí)髁突有3種作用[6]：(1)骨傳導(dǎo)：作為支架，在破骨細(xì)胞吸收壞死移植骨同時(shí)，允許宿區(qū)骨床新生血管和骨系細(xì)胞長(zhǎng)入，產(chǎn)生新生骨組織取代死骨愈合。(2)骨誘導(dǎo)：刺激宿主骨周圍組織細(xì)胞，分化為成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨修復(fù)。(3)骨生成:自身組織分化為成骨細(xì)胞，參與成骨。愈合時(shí)新生血管不僅是物質(zhì)運(yùn)輸通道，還幫助再值髁突獲得修復(fù)調(diào)控因子，其生成發(fā)生在骨再生之前。Vesnaver[7]研究發(fā)現(xiàn)，骨折塊附著翼外肌時(shí)影像檢查提示骨折塊愈合良好，剝離時(shí)骨折塊吸收，證明翼外肌血供的重要性。

本研究通過(guò)對(duì)微血管計(jì)數(shù)證實(shí)翼外肌復(fù)位血運(yùn)恢復(fù)比髁突游離復(fù)位更早更快。而血管不僅為組織供給營(yíng)養(yǎng),血管壁上細(xì)胞還分化為成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞促進(jìn)骨折愈合。Barou等[8]研究認(rèn)為微血管數(shù)目與骨小梁形成具有線性關(guān)系，因此骨改建需要一定的血管數(shù)量和密度。本研究通過(guò)對(duì)兩組動(dòng)物髁突標(biāo)本測(cè)量及骨參數(shù)分析證明髁突游離復(fù)位骨折愈合速度比翼外肌解剖復(fù)位慢，骨吸收程度也更高。臨床研究同樣證明髁狀突游離復(fù)術(shù)后髁突吸收率較高，部分患者預(yù)后不佳，但并非所有影像異常者都有臨床癥狀，這與顳頜關(guān)節(jié)較強(qiáng)的適應(yīng)和改建能力有關(guān)。術(shù)后髁突因吸收致外形改變,但會(huì)逐漸改建來(lái)適應(yīng)關(guān)節(jié)窩。

翼外肌在穩(wěn)定盤(pán)-突關(guān)系中也具有重要地位。翼外肌正常收縮避免了關(guān)節(jié)盤(pán)在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷。但髁突游離移植完全破壞了翼外肌及關(guān)節(jié)韌帶附著，使關(guān)節(jié)盤(pán)不能準(zhǔn)確復(fù)位，對(duì)關(guān)節(jié)功能會(huì)造成影響。蔡怡華等[9]研究認(rèn)為髁突骨折游離復(fù)位后，關(guān)節(jié)盤(pán)在翼外肌牽引下仍可能前移，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病和髁突吸收發(fā)生。髁突表面結(jié)構(gòu)由關(guān)節(jié)滑液提供營(yíng)養(yǎng)。滑液中透明質(zhì)酸是主要成分，起潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)關(guān)節(jié)表面結(jié)構(gòu)作用。Vranis等[10]研究發(fā)現(xiàn)，骨折后髁突吸收和形態(tài)異常與透明質(zhì)酸濃度下降有關(guān)。Nagori等[11]研究認(rèn)為翼外肌解剖復(fù)位可短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能重建，增加透明質(zhì)酸分泌，減輕髁突吸收。髁突生長(zhǎng)和改建的中心是表面增殖層。

骨折后增殖層的增厚意味著營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給和髁突改建的開(kāi)始。本研究通過(guò)對(duì)增殖層觀察發(fā)現(xiàn)翼外肌復(fù)位更早的實(shí)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)的修復(fù)和改建。劉楊等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月髁突游離復(fù)位組關(guān)節(jié)彈響發(fā)生率高于翼外肌解剖復(fù)位組。關(guān)節(jié)彈響發(fā)生與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、翼外肌功能不協(xié)調(diào)、關(guān)節(jié)面不光滑及關(guān)節(jié)液不足有關(guān)。因此翼外肌解剖復(fù)位不僅能改善局部血供，還能加快關(guān)節(jié)功能修復(fù)。此外翼外肌還與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌肉協(xié)調(diào)相關(guān)。骨折后翼外肌損傷，會(huì)影響開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)和咀嚼肌平衡[13]。髁突骨折患者手術(shù)僅將髁突復(fù)位,只完成了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)修復(fù),而關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和咀嚼肌功能的協(xié)調(diào)性未能重建。并且術(shù)中剝離翼外肌，再附著時(shí)附著位置會(huì)改變，可能引起下頜偏斜及側(cè)方運(yùn)動(dòng)受限[14]。徐兵等[15]對(duì)髁突骨折術(shù)后翼外肌進(jìn)行肌電檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，翼外肌解剖復(fù)位者肌電基本恢復(fù)，而未能復(fù)位者則基本測(cè)不到。因此術(shù)中保留翼外肌，可以幫助翼外肌和關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位，以保持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性和咀嚼肌功能協(xié)調(diào)性，實(shí)現(xiàn)精確的解剖復(fù)位，使顳頜關(guān)節(jié)盡可能維持正常功能。但骨折片受翼外肌牽拉移位，手術(shù)時(shí)盲目尋找，過(guò)度追求翼外肌解剖復(fù)位可能會(huì)損傷頜內(nèi)動(dòng)靜脈。而且不是所有髁突骨折都可進(jìn)行翼外肌解剖復(fù)位。當(dāng)發(fā)生于頸部或關(guān)節(jié)囊內(nèi)高位髁突骨折和縱行骨折時(shí)應(yīng)首選髁突游離復(fù)位。此時(shí)因翼外肌牽拉骨折片使其移位，導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)限制，難以進(jìn)行翼外肌復(fù)位[16]。

為減輕局部解剖結(jié)構(gòu)限制,朱耀旻等[17]對(duì)髁突高位骨折經(jīng)耳屏前入路進(jìn)行解剖復(fù)位，效果優(yōu)于經(jīng)頜下或頜后入路。但耳前入路暴露范圍也有限，同時(shí)術(shù)中復(fù)位和固定困難較大，并且手術(shù)切口離面神經(jīng)較近，而面神經(jīng)無(wú)明顯解剖標(biāo)志可循，對(duì)術(shù)者要求較高，損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。Choi[18]研究發(fā)現(xiàn)，高位髁突骨折患者，經(jīng)頜下或頜后入路進(jìn)行游離復(fù)位效果優(yōu)于解剖復(fù)位。但王國(guó)慶[19]則認(rèn)為當(dāng)髁突頸部高位骨折合并嚴(yán)重移位、脫位時(shí)，不論哪種手術(shù)入路，正確復(fù)位和固定都比較困難。交通事故是髁突骨折的主要致傷原因，其作用力強(qiáng)大，所致骨折可能翼外肌復(fù)位極少甚至完全喪失或髁突粉碎性骨折，只能游離狀態(tài)進(jìn)行骨折復(fù)位。此外陳舊性髁突骨折，髁突被纖維組織包裹、粘連，難以進(jìn)行翼外肌解剖復(fù)位，只能將周圍組織切開(kāi)取出髁狀突后游離再植。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)髁突骨折后兩種復(fù)位方法的愈合情況進(jìn)行比較，證明保留翼外肌時(shí)骨折愈合更快更好。鑒于髁突骨折的復(fù)雜性和翼外肌的重要功能。許多研究者嘗試在保留翼外肌功能的前提下進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié)重建取得了良好的手術(shù)效果。王翔宇等[20]對(duì)3例患者在自體骨移植的同時(shí)保留翼外肌附著，手術(shù)效果滿意。因此髁狀突手術(shù)治療時(shí)保留翼外肌附著對(duì)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要，但對(duì)于難以保留者，髁突游離復(fù)位也不失為一種方法。