實(shí)驗(yàn)兔經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管X線與MR造影成像的比較

潘海鵬 潘孝根 趙凱宇 李 紅 郭翠萍 余遠(yuǎn)曙 賴 燦 勞 群

直接淋巴管造影(direct lymphangiography，DLG)曾是淋巴管系統(tǒng)成像的金標(biāo)準(zhǔn)，主要用于顯示外周淋巴管，而不能很好地顯示中央淋巴管[1]。DLG需要在顯微外科的幫助下分離出足背淋巴管并置管注射碘油，該方法耗時(shí)、置管難度大，尤其兒童足背淋巴管過(guò)于細(xì)小而無(wú)法置管[2～5]。目前在國(guó)外很多地方，經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影術(shù)(intranodal lymphangiography，INL)已取代DLG用于顯示中央淋巴管，INL較DLG有以下優(yōu)勢(shì)：①跳過(guò)下肢直接從淋巴結(jié)注射造影劑，檢查時(shí)間縮短、減少輻射及造影劑用量；②造影劑注射部位離胸導(dǎo)管更近，顯示胸導(dǎo)管效果更好；③操作更方便，該方法無(wú)需分離細(xì)小的淋巴管[5～7]。隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，研究者發(fā)明了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR淋巴管造影(dynamic MR lymphangiography，DCMRL)技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有無(wú)輻射，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，造影劑相對(duì)安全，胸導(dǎo)管快速顯影，能動(dòng)態(tài)反映淋巴液流動(dòng)情況；可顯示中央淋巴管的解剖及病變(如堵塞、乳糜漏、異常淋巴灌注),并已成功用于指導(dǎo)胸導(dǎo)管栓塞術(shù)的術(shù)前計(jì)劃[8～10]。而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于INL及DCMRL技術(shù)的報(bào)道較少[11～14]。另外，文獻(xiàn)中有關(guān)淋巴管造影的報(bào)道多為淋巴管相關(guān)病變的影像表現(xiàn)，關(guān)于正常狀態(tài)活體的淋巴管影像表現(xiàn)報(bào)道極少，因此本研究比較INL及MRL對(duì)正常實(shí)驗(yàn)兔中央淋巴管的成像效果，并探討兩者成像效果有無(wú)明顯差異及其原因，為更全面理解淋巴管造影的正常影像表現(xiàn)提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

材料與方法

1.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：健康成年新西蘭兔10只，來(lái)自于浙江省中醫(yī)藥大學(xué)動(dòng)物中心，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證號(hào)：SCXK(浙)2015-0004，雌性4只，雄性6只，體質(zhì)量為2.40±0.35(2.0～3.2)kg。檢查前至少禁食4h。所有操作均符合實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理學(xué)要求。

2.儀器與試劑：采用西門子(AXIOM IconosR100)數(shù)字胃腸造影機(jī)， 1.5T 西門子(Avanto) MR掃描機(jī)，腹部8通道線圈；雙道微量注射泵(浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司，WZS-50F6)；頭皮針。試劑：陸眠寧、3%戊巴比妥鈉溶液、亞甲藍(lán)、碘化油注射液(煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司)、釓雙銨(通用電氣藥業(yè))。

3.方法：(1)實(shí)驗(yàn)兔準(zhǔn)備:所有實(shí)驗(yàn)兔均于大腿區(qū)肌注陸眠寧(0.06mg/kg)，再經(jīng)耳緣靜脈注射3%戊巴比妥鈉溶液(0.5ml/kg)，充分麻醉后俯臥位固定其四肢于一長(zhǎng)木板上，雙側(cè)后肢備皮、消毒，于雙足背皮內(nèi)各注射0.1ml亞甲藍(lán)。10只實(shí)驗(yàn)兔隨機(jī)分為兩組，5只注射碘化油，為INL組；另5只注射釓雙銨，為MRL組。(2)INL組：于數(shù)字化胃腸造影機(jī)檢查床上切皮并尋找兩側(cè)藍(lán)染的腘窩淋巴結(jié)。直視下用左手輕輕固定淋巴結(jié)，右手用頭皮針沿淋巴結(jié)最大徑方向進(jìn)針，并利用微量注射泵持續(xù)緩慢注射碘化油(2.5ml/h)，開啟微量注射泵注射后間斷透視觀察造影劑流動(dòng)情況，每隔30s攝片1次，直至胸導(dǎo)管頸段顯影后停止注射碘化油。(3)MRL組：平掃結(jié)束后把兔移出掃描室，切皮并穿刺腘窩淋巴結(jié)(同上)，手動(dòng)緩慢注射釓雙銨，見淋巴結(jié)表面有少許液體滲出時(shí)停止注射，每個(gè)淋巴結(jié)注射量約0.2～0.3ml，注射時(shí)間約1～2min，注射速率約6～18ml/h；雙側(cè)注射完畢后移回掃描室仰臥于MR掃描床上，冠狀位三維擾相梯度回波序列TR 4.05ms，TE 1.58ms， 層厚0.4mm，掃描方向大致與脊柱平行，使主動(dòng)脈及其周圍結(jié)構(gòu)位于掃描野內(nèi)。增強(qiáng)后首次掃描時(shí)間約為注射開始后5min，此后每隔1～5min掃描1次fl3d序列。根據(jù)兔子麻醉情況，掃描時(shí)間為35～90min。

4.圖像處理及評(píng)估：(1)MRL所得fl3d圖像經(jīng)最大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)及多平面重建(MPR)處理。(2)圖像測(cè)量、分析：分別測(cè)量腰淋巴干(骨盆上方區(qū)腰淋巴結(jié)上緣至乳糜池下緣)、腹段胸導(dǎo)管(乳糜池上緣至胸10椎體上緣)、胸段胸導(dǎo)管(胸10椎體上緣至胸1椎體上緣)的長(zhǎng)度，并分別記錄各段全程顯示所需時(shí)間(即從各段的起始部開始顯影至其末端顯影所花費(fèi)的時(shí)間)。由于乳糜池及頸段胸導(dǎo)管相對(duì)較短，與以上三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)圖像評(píng)分：由兩位放射科醫(yī)生對(duì)造影圖像的胸導(dǎo)管腹段、胸段及腰淋巴干顯示情況分別評(píng)分，完全不顯影(0分)；顯影較差(1分)，即局部(≥1個(gè)椎體長(zhǎng)度)不顯影；顯影較好(2分)，即基本全程顯示，局部(小于1個(gè)椎體長(zhǎng)度)顯示欠清；顯影優(yōu)秀(3分)，即全程清晰顯示。

結(jié) 果

1.體質(zhì)量：INL組為2.32±0.16kg，MRL組為2.48±0.48kg，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.71,P>0.05)。

2.對(duì)比劑用量：INL組碘化油用量為0.83～1.33毫升/淋巴結(jié)，每只兔總劑量為2.20±0.37ml；MRL組釓雙胺用量為0.2～0.3毫升/淋巴結(jié)，每只兔總劑量為0.53±0.07ml。

3.成像效果：(1)INL組：從腘窩淋巴結(jié)至胸導(dǎo)管末端5例均全程清晰顯示，腰淋巴干及胸導(dǎo)管均顯影優(yōu)秀。所有實(shí)驗(yàn)兔兩側(cè)股骨段及骨盆段淋巴管均顯示有2～4支并行的淋巴管，管徑最細(xì)者約0.2mm；腰淋巴干2～3支；4例胸導(dǎo)管局部分支；胸導(dǎo)管管徑總體較腰淋巴干細(xì)小(0.3～1.6mm)，流速快。5例均有腸干反流，腸干顯示時(shí)間為19.5～29.0min，基本在乳糜池完全顯影前后(圖1)。INL可清晰顯示淋巴管系統(tǒng)充盈的動(dòng)態(tài)過(guò)程，碘化油從腘窩淋巴結(jié)至乳糜池顯影緩慢，腰淋巴干起始部及乳糜池開始顯影時(shí)間分別為12.10±1.98(9.5～16.5)min和18.00±3.95(12.5～22.0)min；碘化油進(jìn)入胸導(dǎo)管后流速較快，表現(xiàn)為節(jié)段脈沖式顯影，尤其在胸段胸導(dǎo)管表現(xiàn)明顯。腹段胸導(dǎo)管開始顯示時(shí)間為20.60±3.93(14.0～23.5)min，胸段胸導(dǎo)管開始顯示時(shí)間為25.40±5.35(17.5～32.0)min，頸段胸導(dǎo)管開始顯示時(shí)間為26.50±4.90(19.5～33.0)min；腰淋巴干、腹段胸導(dǎo)管、胸段胸導(dǎo)管各段長(zhǎng)度及各段全程顯示所需時(shí)間見表1、表2。(2)MRL組：5例實(shí)驗(yàn)兔腰淋巴干顯影優(yōu)秀3例，顯影較好2例；下端與結(jié)節(jié)狀的淋巴結(jié)相連。4例于5min時(shí)表現(xiàn)為斷續(xù)的稍高信號(hào)管狀影(2例于15min時(shí)明顯強(qiáng)化，1例于20min時(shí)明顯強(qiáng)化，另1例一直呈輕度強(qiáng)化)；1例5min時(shí)明顯強(qiáng)化，呈連續(xù)管狀影，粗細(xì)不均。5例乳糜池均表現(xiàn)為囊狀高信號(hào)影，4例5min時(shí)明顯強(qiáng)化，1例15min時(shí)明顯強(qiáng)化；乳糜池于25～45min時(shí)信號(hào)明顯下降。5例胸導(dǎo)管均僅部分顯示，顯影較差；2例顯示胸導(dǎo)管腹段及下胸段，2例顯示腹段，1例僅顯示胸導(dǎo)管下段。胸導(dǎo)管4例5min時(shí)顯示，1例17min時(shí)顯示；胸主動(dòng)脈呈較高信號(hào)，與胸導(dǎo)管鄰近(圖2)。

表1 INL組淋巴系統(tǒng)各段長(zhǎng)度(cm)

表2 INL組淋巴管系統(tǒng)各部分全程顯影所需時(shí)間(min)

4.MRL組及INL組腰淋巴干及胸導(dǎo)管顯影評(píng)分情況：經(jīng)等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，兩組淋巴干顯影評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹段胸導(dǎo)管及胸段胸導(dǎo)管比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 MRL組及INL組腰淋巴干及胸導(dǎo)管顯影評(píng)分情況(分)

討 論

關(guān)于經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影的文獻(xiàn)多為中央淋巴管相關(guān)病變的報(bào)道，對(duì)正常情況下中央淋巴管顯示情況研究甚少，更無(wú)關(guān)于INL及MRL對(duì)正常實(shí)驗(yàn)兔中央淋巴管的成像比較的研究[10,15,16]。

在本研究中由于微量注射泵被禁止進(jìn)入MR掃描室，MRL組未用微量注射泵，導(dǎo)致兩組注射速率不同，但兩組對(duì)實(shí)驗(yàn)兔的腰淋巴干均能較好顯示(P>0.05)，說(shuō)明本研究具有一定的可比性。對(duì)于胸導(dǎo)管，INL組5例均全程清晰顯示，而MRL組顯影較差，5例均僅顯示部分節(jié)段，其可能原因?yàn)椋?1)實(shí)驗(yàn)兔胸導(dǎo)管管徑細(xì)小。以往關(guān)于MRL的報(bào)道多為人或豬等體型較大者[8,10,17]。實(shí)驗(yàn)兔體型小，胸導(dǎo)管相應(yīng)也更細(xì)小。一般都認(rèn)為胸導(dǎo)管為體內(nèi)最大的淋巴管，但從INL表現(xiàn)可知實(shí)驗(yàn)兔胸導(dǎo)管管徑最小處僅0.3mm，而且總體較腰淋巴干細(xì)??；在MRL上也表現(xiàn)為胸導(dǎo)管管徑較腰淋巴干小[18]。而MR的空間分辨率相對(duì)較低，因此對(duì)細(xì)小的兔胸導(dǎo)管顯示較差。(2)胸導(dǎo)管以下部分淋巴液流速較慢，而胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴液流速較快。由于胸導(dǎo)管的淋巴液中有80%來(lái)自于腸及肝淋巴管，因此大量不含對(duì)比劑的腸干淋巴液進(jìn)入胸導(dǎo)管使胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴液流速加快并稀釋了來(lái)自腰淋巴干的對(duì)比劑。在INL組，腰淋巴干及腹段胸導(dǎo)管全程顯示所需時(shí)間分別為5.80±1.92min和4.60±2.75min；而碘化油在胸段胸導(dǎo)管中則快速流動(dòng)，呈節(jié)段脈沖式前進(jìn)，其全程顯示所需時(shí)間為1.00±0.50min；胸導(dǎo)管全程顯示所需時(shí)間與前兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本實(shí)驗(yàn)所用的MRL序列由于層厚薄(0.4mm)導(dǎo)致采集速度相對(duì)較慢，采集時(shí)間約1min；因此，對(duì)于流速較慢的腰淋巴干及乳糜池顯影很好，對(duì)于流速較快的胸導(dǎo)管則顯示欠佳，只能部分顯示。(3)MRL組注射對(duì)比劑時(shí)間較短，約為1～2min，而INL組注射時(shí)間為26.40±4.39min，持續(xù)緩慢注射對(duì)比劑有可能提高胸導(dǎo)管的顯影效果。

另外，淋巴系統(tǒng)解剖變異很常見，而且目前INL及MRL技術(shù)主要用于淋巴管病變患者，因此，對(duì)于正常淋巴管的解剖認(rèn)知還相對(duì)缺乏[1,16，19]。Chavhan等[1]關(guān)于MRL的綜述中提到“乳糜淋巴反流”，即正常情況下，淋巴液由外周淋巴管向中央淋巴管匯聚，當(dāng)中央淋巴管內(nèi)的對(duì)比劑進(jìn)入外周淋巴管時(shí)稱乳糜淋巴反流。但在本研究INL組中，5例實(shí)驗(yàn)兔均發(fā)生碘化油從乳糜池反流入腸淋巴干的現(xiàn)象，可能由于該5例均為俯臥位檢查所致；因?yàn)槟c淋巴干多開口于乳糜池前壁，俯臥位時(shí)在重力作用下乳糜池內(nèi)的對(duì)比劑可能更容易通過(guò)瓣膜進(jìn)入腸淋巴干。因此，在判斷“乳糜淋巴反流”時(shí)除了要判斷有無(wú)堵塞、漏出等情況外，還需考慮體位及重力因素的影響。

本研究不足之處：①未用B超定位穿刺淋巴結(jié)，由于兔腘窩淋巴結(jié)細(xì)小，多不足5mm,而且腘窩區(qū)空間有限，超聲探頭放置后不容易穿刺，因此本研究在直視下穿刺淋巴結(jié)；②樣本量較小;③由于微量注射泵禁止進(jìn)入MR掃描室，MRL組未用微量注射泵，導(dǎo)致兩組注射速率不同。

綜上所述，經(jīng)腘窩淋巴結(jié)INL可清晰顯示正常實(shí)驗(yàn)兔淋巴管系統(tǒng)，細(xì)小的淋巴管亦能清晰顯示，在顯示細(xì)節(jié)及動(dòng)態(tài)成像的能力較MRL強(qiáng)，俯臥位檢查可見腸淋巴干顯影。經(jīng)腘窩淋巴結(jié)MRL對(duì)實(shí)驗(yàn)兔腰淋巴干及乳糜池顯示良好，對(duì)胸導(dǎo)管顯示欠理想。但MRL優(yōu)勢(shì)很明顯(無(wú)輻射，造影劑相對(duì)安全，無(wú)肺栓塞的危險(xiǎn)，顯影速度快)，還需開展進(jìn)一步研究，努力提高其成像效果。