慢性腎臟病患者年齡對T淋巴細胞亞群及細菌感染的影響

冀 穎 于 磊

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指腎臟結構或功能異常持續(xù)時間>3個月[1]。在慢性腎功能不全患者中，最常見的并發(fā)癥是感染性疾病，而重癥感染是腎功能不全患者致死的重要原因之一，其占尿毒癥患者死亡原因的13.1%～35.7%[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細胞的功能缺陷是CKD患者發(fā)生感染的重要原因，其中T淋巴細胞是細菌病原體感染的主要屏障，目前T淋巴細胞功能缺陷導致的細菌感染受到了國內(nèi)外研究者的重視[3]。研究表明老年人CKD發(fā)生率普遍偏高,一項涵蓋歐洲、美洲、亞洲三大洲的研究顯示，64歲以上老人CKD發(fā)生率為23.4%～35.8%[4]。隨著我國人口老齡化不斷加劇，年齡對慢性腎臟病及感染的影響日益成為目前的研究熱點之一。而在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者隨著年齡增大，感染的風險也逐漸增高，但既往的研究很少關注CKD患者年齡對T淋巴細胞功能及感染的影響。因此，本研究探討CKD患者年齡對T淋巴細胞水平及其對感染的影響，為CKD患者感染性疾病的防治提供重要的線索及理論依據(jù)。

對象與方法

1.對象：將2010年1月～2014年12月期間于筆者醫(yī)院腎內(nèi)科收治的447例慢性腎臟病患者納入研究。所有患者和家屬都簽署知情同意書。納入標準：①符合K/DOQI指南中慢性腎臟病(CKD)的診斷標準；②患者病歷完整，包括既往史、現(xiàn)病史、實驗室檢查、用藥記錄及臨床診斷等；③患者的神志清晰，可以進行正確的自我信息表達；④患者及家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。排除標準：①休克、嚴重心力衰竭或嚴重心律失常的患者；②惡性腫瘤、晚期癌癥等嚴重高分解代謝、惡病質(zhì)、病情危重的患者；③干細胞移植或器官移植病史患者；④扁桃體切除患者；⑤獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者。

2.方法：(1)年齡分組標準：根據(jù)2016年WHO建議的年齡劃分標準，將患者分為青年組(<45歲)、中年組(45～59歲)、老年組(≥60歲)，將老年組分為低齡老年組(60～74歲)和高齡組(≥75歲)兩個亞組。(2)篩選病例入組標準：為排除激素及免疫抑制劑的影響，從入選研究的患者中選擇無自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等)、兩年內(nèi)未使用激素或免疫抑制劑治療的患者共165例，納入篩選病例組。(3)感染診斷標準：①發(fā)熱；②外周血白細胞計數(shù)升高或減低，中性粒細胞比值升高；③降鈣素原(PCT)升高(正常值<0.1ng/ml)；④伴或不伴菌血癥(血培養(yǎng)檢出致病菌)；⑤有呼吸道感染和(或)泌尿系感染和(或)皮膚感染的臨床表現(xiàn)，同時滿足以上5條標準診斷為細菌性感染。(4)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞絕對計數(shù)的檢測方法：所有受試者均空腹抽取靜脈血1ml，放入肝素抗凝管中,用微量加樣器采用反向加樣法在絕對計數(shù)管(內(nèi)含已知數(shù)量的熒光微球)中加入50μl充分混勻的抗凝全血，取20μl CD3/CD8/CD45/CD4 4色熒光抗體加入絕對計數(shù)管中，渦旋混勻，室溫避光放置15～20min，加入450μl 1×FACS溶血素，充分混勻，避光放置15min，放入流式細胞儀(BD FACSCalibur) 用MultiSET軟件獲取15000個細胞進行檢測。

結 果

1.一般情況：慢性腎臟病患者共447例，其中，男性165例，女性282例，患者平均年齡為53.3±49.0歲，其中發(fā)生感染患者209例，非感染患者238例；篩選病例165例，其中，男性72例，女性93例，患者平均年齡為57.1±18.5歲，其中發(fā)生感染患者82例，非感染患者83例。

2.CKD患者年齡對感染的影響：在447例CKD患者中,青年組172例，感染率38.4%；中年組119例，感染率43.7%；老年組156例，感染率58.3%(P<0.05)，提示隨著CKD患者年齡增長，感染率逐漸上升。

3.感染與非感染CKD患者的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平比較：447例慢性腎臟病患者中，感染組CD3+、CD4+、CD8+絕對計數(shù)均低于非感染組(1294.12±756.82 vs 1532.66±891.26，713.70±493.78 vs 833.39±567.94，542.45±363.44 vs 645.04±439.98，P<0.05)，在發(fā)生感染的CKD患者中，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平明顯低于非感染的CKD患者。

4.CKD患者年齡對eGFR的影響：447例CKD患者中，青年組、中年組、老年組eGFR水平分別為140.98±4.10、88.87±4.22、52.13±3.17ml/(min·1.73m2)，不同年齡組間eGFR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5.在相同的年齡階段，CKD患者的eGFR水平與健康人群的比較：將447例CKD患者與我國最近流行病學調(diào)查的520例健康人進行比較，發(fā)現(xiàn)在各年齡階段，CKD患者的eGFR水平均低于健康人群水平(表1)。

表1 447例慢性腎臟病患者與我國健康人群相同年齡階段eGFR比較[ml/(min·1.73m2)]

6.年齡對CKD患者CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞絕對數(shù)的影響：447例CKD患者及篩選病例中，比較青年組、中年組、老年組間CD3+、CD4+、CD8+絕對計數(shù)的差別，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加,CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞絕對計數(shù)水平均明顯下降(P<0.05，圖1)。

7.低齡老年組與高齡組淋巴細胞比較：156例老年組患者平均年齡71.2±6.8歲，其中低齡老年組108例，高齡組48例，低齡老年組CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞絕對計數(shù)均高于高齡組(圖2)。

8.年齡與淋巴細胞相關性分析：447例CKD患者及165例篩選病例患者中，年齡均與CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)呈負相關，表明隨著年齡增長，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞絕對計數(shù)水平逐漸下降(P<0.05，圖3)。

9.CKD及篩選病例患者中影響CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平的多因素Logistic回歸分析：將患者年齡、性別、EGFR、是否使用免疫抑制劑、是否使用激素、高血壓、糖尿病、是否感染納入為自變量進行多因素線性回歸分析，結果表明CKD及篩選病例患者中，年齡均是影響CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平的獨立危險因素(P<0.05，表2)。

表2 447例慢性腎臟病患者淋巴細胞多因素Logistic回歸分析

討 論

慢性腎臟病(CKD)是一種發(fā)生率高、預后差、醫(yī)療費用高、知曉率低的進展性疾病，感染是CKD患者較嚴重的并發(fā)癥及重要致死原因之一[2]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)老年CKD患者逐漸增多，同時在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，CKD患者的感染風險有上升的趨勢，但具體機制尚未明確[5]。細胞免疫與體液免疫比較，其變化情況更能反映病原體侵入機體的破壞程度，對感染的反應更加敏感，其中T淋巴細胞不僅是獲得性免疫的主要組成部分，更是細菌病原體感染的主要屏障[6～8]。盡管有研究發(fā)現(xiàn)透析患者細胞免疫會進入被抑制的狀態(tài)，但年齡是否對細菌感染及T淋巴細胞水平具有明顯的影響，目前尚不明確[9]。因此，本研究在CKD患者中研究年齡對細菌感染及T淋巴細胞水平的影響，為CKD患者感染防治提供重要的線索及理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在CKD患者中隨著年齡的增長感染率不斷升高，老年組感染率高達58.3%，提示年齡是影響CKD患者發(fā)生細菌感染的重要因素之一。同時研究顯示在CKD患者中，感染患者T淋巴細胞水平明顯低于非感染患者，說明在CKD患者中，細胞免疫功能下降對感染的發(fā)生、發(fā)展起到了重要作用。為探究年齡對淋巴細胞的影響，筆者對所有CKD患者及篩選病例進行分組比較及相關性分析，研究結果表明，隨著年齡增長，T淋巴細胞水平逐漸下降，老年組尤其高齡患者，T淋巴細胞水平下降已經(jīng)非常普遍，同時感染的風險也越來也高，表明CKD患者隨著年齡增長，細菌感染發(fā)生率的增高與T淋巴細胞水平密切相關。上述研究提示T淋巴細胞水平除了監(jiān)測CKD患者的免疫狀態(tài)，同時也可以作為細菌感染發(fā)生的重要生物學指標之一。而通過及時發(fā)現(xiàn)細胞免疫功能下降的患者，加強感染預防、對潛在的感染風險及時防治、及早進行疫苗預防、及時診治等措施，有望減少CKD患者細菌感染并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，在CKD患者中，隨著年齡增長，腎功能有明顯下降趨勢，而我國近期一項多中心、大樣本520例健康人流行病學調(diào)查研究也證實了健康人群中eGFR伴隨年齡增長而逐漸下降，且男女之間差異無統(tǒng)計學意義[10]。筆者進一步將CKD患者與上述人群比較發(fā)現(xiàn)，各年齡組CKD患者的eGFR均明顯低于健康人群。以往研究表明，CKD患者中腎功能下降和細胞免疫間相互作用、加劇免疫系統(tǒng)的紊亂,增加了感染風險[11]。這主要是由于隨著慢性腎功能不全的進行性惡化，體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物不斷積蓄，水電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂，甲狀旁腺素、肌類衍生物特別是甲基肌、低密度脂蛋白、前列腺素E2、鐵負荷增多等在體內(nèi)升高，使成熟T細胞生成減少，淋巴細胞轉(zhuǎn)化受抑[12，13]。這些結果提示，腎功能對T淋巴細胞水平具有明顯影響。因此，為了排除腎功能對T淋巴細胞水平的影響，筆者進一步進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)在447例患者和篩選病例組，年齡均是影響T淋巴細胞水平的獨立危險因素，提示年齡增大引起細胞免疫功能下降并不依賴于eGFR下降，說明在CKD患者中，年齡增長和eGFR下降共同作用，均引起細胞免疫功能下降，加大患者的感染風險。

綜上所述，在CKD患者中，T淋巴細胞水平不僅提示患者的免疫狀態(tài)，更是細菌感染發(fā)生的重要生物學指標。隨著CKD患者年齡增大，T淋巴細胞水平逐漸降低，感染率不斷上升。因此，對CKD患者及時監(jiān)測外周血T淋巴細胞計數(shù)，根據(jù)年齡及時調(diào)整感染預防及治療方案，有望為CKD患者感染的防控提供新的思路。