耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后遲發(fā)周?chē)悦姘c臨床分析

周琴雙 汪靜波 金蘭蘭 黃益燈

近年來(lái)耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)在國(guó)內(nèi)外迅速開(kāi)展，得到越來(lái)越多耳外科醫(yī)生的青睞[1,2]。耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，與顯微鏡手術(shù)比較具有微創(chuàng)、廣角、視野清晰、無(wú)耳后或耳內(nèi)切口等優(yōu)點(diǎn)[3]。然而，耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)也存在一些缺陷和并發(fā)癥，遲發(fā)性周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹(delayed peripheral facial nerve paralysis，DPFNP)是中耳乳突術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，是指術(shù)后72h才出現(xiàn)的外周性面神經(jīng)功能障礙[4]。國(guó)內(nèi)外已有較多的顯微鏡下中耳手術(shù)后DPFNP的報(bào)道，但關(guān)于耳內(nèi)鏡中耳術(shù)后DPFNP仍未見(jiàn)大宗病例報(bào)道[5,6]。2015年8月～2019年4月,本研究共行耳內(nèi)鏡下中耳炎手術(shù)1243例，其中8例患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料：選擇筆者科室2015年8月～2019年4月施行耳內(nèi)鏡下中耳炎手術(shù)患者共1243例，所有手術(shù)均由同一醫(yī)生完成，其中8例發(fā)生術(shù)后DPFNP并發(fā)癥。8例患者中女性5例，男性3例；患者年齡20～62歲，平均年齡為39.6歲；病程1～35年，平均病程為10.7年；8例患者均為單耳手術(shù)，其中左側(cè)3例，右側(cè)5例；術(shù)前均診斷為慢性化膿性中耳炎，鼓膜緊張部穿孔6例，松弛部?jī)?nèi)陷袋2例，入院前2周均無(wú)患耳流膿及耳痛病史；所有患者術(shù)前均行顳骨薄層CT掃描，面神經(jīng)鼓室及乳突段均未見(jiàn)明顯異常；遲發(fā)性面癱的發(fā)生時(shí)間在術(shù)后3～8天，平均5.8天，在出現(xiàn)面癱的48～72h癥狀達(dá)到高峰。對(duì)8例面癱患者按國(guó)際常用 House-Brackmann (H-B)面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)級(jí)，痊愈：恢復(fù)到H-B分級(jí)Ⅰ級(jí)；好轉(zhuǎn)：面癱癥狀減輕，但未達(dá)面部功能正常狀態(tài)；無(wú)效：與治療前比較無(wú)變化[7]。其中Ⅰ級(jí)：正常，0例；Ⅱ級(jí)：輕度功能異常，4例；Ⅲ級(jí)：中度功能異常，2例；Ⅳ級(jí)：中重度功能異常，2例。

2.手術(shù)情況：8例患者中行外耳道翻瓣Ⅰ型鼓室成形術(shù)3例，Ⅱ型鼓室成形術(shù)2例，不翻瓣行內(nèi)置法軟骨軟骨膜復(fù)合物鼓室成形術(shù)2例(Ⅰ型)，脂肪鼓室成形術(shù)1例(Ⅰ型)。仔細(xì)回放8例患者術(shù)中視頻錄像，5例行翻瓣患者中，4例有明顯的鼓索神經(jīng)牽拉，1例鼓索神經(jīng)離斷。8例患者中3例有明顯的面神經(jīng)水平段及錐曲段面神經(jīng)骨管缺損(圖1)，其中1例面神經(jīng)明顯疝出(圖2)。8例患者，術(shù)中無(wú)明顯直接損傷面神經(jīng)操作，術(shù)后72h內(nèi)未出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀。

3.治療方法：面癱發(fā)生后，立即抽取耳內(nèi)填塞物，耳內(nèi)鏡下取出外耳道及移植鼓膜表面部分明膠海綿，8例患者再次予以顳骨薄層CT掃描，示面神經(jīng)行徑區(qū)未見(jiàn)異常，2例Ⅳ級(jí)患者行面肌電圖檢查，示面肌振幅偏低，未見(jiàn)纖維顫動(dòng)電位。8例患者全部采用保守治療，予以口服甲潑尼松龍片，每天0.5mg/kg(最大劑量為40mg)，每天1次，晨起頓服，持續(xù)5天；后劑量減少0.25mg/kg，Ⅱ級(jí)患者繼續(xù)服用1周，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者繼續(xù)服用14天。8例患者均予以抗生素(頭孢地尼或阿莫西林克拉維酸鉀)、阿昔洛韋抗病毒治療1周，并加用地巴唑片擴(kuò)血管及彌可保片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)綜合治療；2例Ⅲ級(jí)及2例Ⅳ級(jí)患者面癱后10天同時(shí)予以中醫(yī)針灸理療。

結(jié) 果

8例患者經(jīng)治療后面神經(jīng)功能均于1～2周開(kāi)始恢復(fù)，4周恢復(fù)達(dá)高峰，8周內(nèi)痊愈。治療2周痊愈2例，好轉(zhuǎn)6例；治療4周痊愈6例，好轉(zhuǎn) 2例；治療8周8例患者均痊愈，具體情況詳見(jiàn)表1。隨訪6個(gè)月～1年，均無(wú)后遺癥、無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

表1 治療情況

討 論

遲發(fā)性周?chē)悦姘c是耳內(nèi)鏡鼓室成形術(shù)后少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)時(shí)癥狀典型，易被診斷，但需要與醫(yī)源性面神經(jīng)損傷鑒別。醫(yī)源性面神經(jīng)損傷是由手術(shù)中面神經(jīng)直接損傷引起的，面神經(jīng)麻痹的出現(xiàn)是立刻的而不是延遲的，面神經(jīng)功能通常不能完全恢復(fù)。而本研究中的DPFNP病例經(jīng)治療后全部痊愈且無(wú)后遺癥，這與Xu等[6]及Zhou等[8]研究結(jié)果相同，即鼓室成形術(shù)后DPFNP均完全恢復(fù)。

由于入組篩選條件不同、手術(shù)條件不同等原因，國(guó)內(nèi)外對(duì)顯微鏡下中耳手術(shù)DPFNP并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不一(表2，表3)。本研究中1243例耳內(nèi)鏡手術(shù)均由同一位熟練的耳外科醫(yī)生完成，DPFNP發(fā)生率為0.64%，已經(jīng)明顯低于國(guó)內(nèi)外顯微鏡下中耳炎手術(shù)DPFNP的發(fā)生率。可見(jiàn)，耳內(nèi)鏡手術(shù)能夠降低術(shù)后DPFNP并發(fā)癥的發(fā)生，這可歸因于耳內(nèi)鏡的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)之處。因?yàn)槎鷥?nèi)鏡與傳統(tǒng)顯微鏡比較，其特點(diǎn)在于攝像頭可以直接抵近術(shù)野觀察，具有更寬廣術(shù)野、視野清晰明亮、容易探查細(xì)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)程短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，故特別適合于不需大量去除骨質(zhì)且出血不多的中耳手術(shù)。

表2 國(guó)外文獻(xiàn)顯微鏡下中耳手術(shù)DPFNP發(fā)生率

表3 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯微鏡下中耳手術(shù)DPFNP發(fā)生率

當(dāng)聯(lián)合運(yùn)用0°、30°和70°鏡，可以在不必磨骨過(guò)多的情況下對(duì)中耳隱蔽和細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面觀察，對(duì)鼓索神經(jīng)及面神經(jīng)可做到更有效保護(hù)，減少術(shù)后DPFNP的發(fā)生。但耳內(nèi)鏡手術(shù)不能使DPFNP發(fā)生率降到更低，仍有0.64%的發(fā)生率，分析其發(fā)生機(jī)制有以下幾點(diǎn)。

1.鼓索神經(jīng)損傷使面神經(jīng)逆行性變性：鼓索神經(jīng)是面神經(jīng)的一個(gè)分支，因其通過(guò)中耳向外，故中耳手術(shù)時(shí)易被手術(shù)器械接觸和拉伸，甚至被切斷。Althaus等[13]指出，中耳手術(shù)后的DPFNP可能是由鼓索神經(jīng)的微小損傷(如牽拉)或面神經(jīng)的逆行性水腫引起的，5例DPFNP發(fā)生在鐙骨切除術(shù)后，其中3例與鼓索神經(jīng)損傷有關(guān)。在吳南等[14]的研究中表示242例內(nèi)鏡下中耳炎手術(shù)患者中損傷鼓索神經(jīng)有27例(11.2%)。回顧本研究手術(shù)視頻時(shí)，8例發(fā)生DPFNP患者中4例有明顯的鼓索神經(jīng)過(guò)度牽拉，1例鼓索神經(jīng)術(shù)中離斷。因耳內(nèi)鏡手術(shù)是單手操作，穩(wěn)定性比顯微鏡時(shí)的雙手操作差，因?yàn)槭?D圖像，沒(méi)有立體感，在翻瓣時(shí)易牽拉或損傷鼓索神經(jīng)，引起面神經(jīng)逆行性水腫，這可能為耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)DPFNP發(fā)生的最主要原因。考慮到這因素，在手術(shù)過(guò)程中尤其是翻瓣時(shí)應(yīng)盡量避免切斷或過(guò)度拉伸鼓索神經(jīng)。

2.面神經(jīng)刺激：當(dāng)患者存在解剖異常，如面神經(jīng)骨管裂缺或骨管缺如，面神經(jīng)位置變異，或當(dāng)患者面神經(jīng)骨管在術(shù)中損傷均使面神經(jīng)直接暴露在鏡頭下，會(huì)增加被擦傷的風(fēng)險(xiǎn)。Xu等[6]研究15例術(shù)后DPFNP中9例(60%)有神經(jīng)管裂缺和面神經(jīng)暴露。回顧本組患者手術(shù)視頻，8例DPFNP中3例(37.5%)有明顯的面神經(jīng)水平段及錐曲段面神經(jīng)骨管缺損，其中1例面神經(jīng)明顯疝出，1例面神經(jīng)骨管鈣化，故筆者考慮面神經(jīng)損傷是發(fā)生DPFNP的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。當(dāng)耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)出血、鏡頭起霧影響視野，操作時(shí)內(nèi)鏡需要多次伸入和退出，易機(jī)械擦傷、牽拉刺激面神經(jīng)引起局部充血水腫、供血不足，臨床上可以表現(xiàn)為DPFNP[15]。術(shù)腔填塞物過(guò)緊、手術(shù)止血不徹底或術(shù)后遲發(fā)性出血等原因造成的術(shù)腔積血，也會(huì)給予面神經(jīng)直接壓迫，使面神經(jīng)鞘內(nèi)水腫，引起傳導(dǎo)阻滯。有報(bào)道稱鼓室填塞物如明膠海綿中的甲醛、紗條中的碘仿，均可能對(duì)某些個(gè)體敏感的面神經(jīng)產(chǎn)生刺激，而本研究的8例患者鼓室填塞物均為明膠海綿[16]。有報(bào)道稱當(dāng)創(chuàng)面出血應(yīng)用鹽酸腎上腺素用量過(guò)大、使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也可能會(huì)使面神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管收縮而引發(fā)缺血、水腫，最后出現(xiàn)DPFNP。

3.皰疹病毒感染重新激活：一直被廣泛認(rèn)為是發(fā)生DPFNP的原因之一。Franco-Vidal等[17]研究顯示，DPFNP患者需要進(jìn)行1型和2型單純皰疹病毒(HSV-2)和水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)抗體的血清學(xué)檢查，若血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果中出現(xiàn)高水平的抗HSV或VZV抗體，或在兩個(gè)樣本之間出現(xiàn)了抗HSV或VZV抗體的急劇增加，強(qiáng)烈提示病毒重新激活。武文明等[18]報(bào)道術(shù)后DPFNP 10例中2例在出現(xiàn)面癱的同時(shí)出現(xiàn)口角皰疹。Xu等[6]也報(bào)道15例DPFNP患者中2例有唇皰疹。以上報(bào)道均支持術(shù)后DPFNP由皰疹病毒感染復(fù)發(fā)這一假說(shuō)。原發(fā)感染產(chǎn)生帶狀皰疹后，病毒潛伏在自主神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，由于手術(shù)刺激使病毒重新激活，可能會(huì)導(dǎo)致有或無(wú)皮疹的面神經(jīng)麻痹[4]。手術(shù)患者病毒重新激活的機(jī)制可能是手術(shù)操作時(shí)的機(jī)械性刺激、炎癥刺激或因機(jī)體免疫力下降等引起潛伏皰疹病毒的激活。本研究中8例患者雖均無(wú)進(jìn)行病毒抗體的血清學(xué)檢測(cè)，患者也未出現(xiàn)皰疹癥狀，但不排除無(wú)皮疹的DPFNP發(fā)生的可能。故建議碰到DPFNP患者常規(guī)行病毒抗體的血清學(xué)檢測(cè)，排除皰疹病毒重新激活。同時(shí)術(shù)前采集患者有關(guān)帶狀皰疹的病史也很重要，決定術(shù)后是否預(yù)防性用抗病毒藥。

4．內(nèi)鏡光源熱損傷：內(nèi)鏡前端光源的溫度容易造成熱損傷。有研究報(bào)道在臨床條件下，中耳腔內(nèi)的最高溫度低于31℃，而在4mm內(nèi)窺鏡下，將氙氣光源的溫度設(shè)置為100%時(shí)，氙氣的溫度急劇上升至110.1℃，中耳腔內(nèi)的最高溫度可升至44.1℃[19]。雖然目前沒(méi)有直接報(bào)道因?yàn)殓R頭熱損傷引起的并發(fā)癥，但鏡頭的熱損傷有可能對(duì)中耳內(nèi)結(jié)構(gòu)造成損傷，如熱刺激損傷鼓索神經(jīng)、面神經(jīng)，熱度亦有可能激活潛伏休眠狀態(tài)下的皰疹病毒[20]。所以在手術(shù)操作中要絕對(duì)避免鏡頭與組織直接接觸，并確保中耳腔內(nèi)產(chǎn)生的溫度是安全的。

5.繼發(fā)性感染：李永奇等[5]開(kāi)展的研究中2例患者出現(xiàn)術(shù)后DPFNP的同時(shí)伴有明顯耳痛，且術(shù)側(cè)外耳道內(nèi)有黃色膿液，膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陽(yáng)性，提示中耳局部感染的存在。考慮其發(fā)生可能為術(shù)后患者的機(jī)體抵抗力下降，當(dāng)抗生素選用不當(dāng)或使用劑量不足時(shí)，術(shù)前中耳腔內(nèi)未被清除干凈的病原體將在局部不斷增殖，并產(chǎn)生炎性介質(zhì)直接破壞面神經(jīng)管壁侵犯面神經(jīng)，引起神經(jīng)細(xì)胞缺血、缺氧、水腫，導(dǎo)致面神經(jīng)功能障礙。

綜上所述，耳內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生DPFNP的機(jī)制很多，也可能是各個(gè)因素綜合作用導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。雖然目前為止DPFNP病因尚無(wú)定論，臨床上亦缺乏統(tǒng)一的治療方法，但面癱給患者帶來(lái)一定的困擾和痛苦，應(yīng)積極探索其發(fā)生機(jī)制及預(yù)后，使術(shù)后DPFNP發(fā)生率降到更低。為避免DPFNP的發(fā)生，手術(shù)者需要精練掌握內(nèi)鏡下單手操作手法，熟悉內(nèi)鏡下中耳解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前仔細(xì)查看中耳CT片，手術(shù)操作時(shí)動(dòng)作輕柔，清楚識(shí)別解剖標(biāo)志，時(shí)刻保持視野清晰，當(dāng)鏡頭伸入退出擦拭時(shí)避免碰傷組織。手術(shù)中最好先積極充分暴露面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)，確定面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)的位置和走向，再進(jìn)行病灶清除，最大程度地避免過(guò)度牽拉刺激神經(jīng)。使用帶有氙氣光源的3mm內(nèi)鏡時(shí)，操作人員不應(yīng)該超過(guò)臨床設(shè)置，以確保鏡頭光源不會(huì)造成熱損傷。若考慮皰疹病毒活化的可能，立即給予類固醇激素和抗病毒治療。耳內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)顯微鏡比較優(yōu)點(diǎn)突出，術(shù)后DPFNP發(fā)生率明顯低于國(guó)內(nèi)外顯微鏡手術(shù)DPFNP發(fā)生率，故耳內(nèi)鏡值得被推薦進(jìn)行鼓室成形術(shù)，未來(lái)會(huì)在耳外科中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。