急性腦梗死合并冠心病患者的危險(xiǎn)因素分析

馬 斌 張 衛(wèi) 花 放

心腦血管系統(tǒng)疾病長(zhǎng)期占據(jù)我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡原因的首位，農(nóng)村為45.50%，城市為43.16%，每5例死亡中就至少有2例死于心腦血管病[1]。全國(guó)目前有腦卒中現(xiàn)患人數(shù)約1300萬人，冠心病現(xiàn)患人數(shù)約1100萬人，而缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1, 2]。缺血性心腦血管疾病在發(fā)病上表現(xiàn)出相伴隨的特點(diǎn)，約15%的ACI患者既往有冠心病病史，而既往無冠心病病史的ACI患者中，18%～38%合并冠心病[3～10]。有觀點(diǎn)認(rèn)為腦梗死患者死于心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是死于再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的2倍，心肌梗死通常被認(rèn)為是腦梗死患者死亡的重要原因，腦梗死患者心肌梗死的年發(fā)生率約為2.2%，無冠心病史的腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者中，高達(dá)9.2%的患者在5年內(nèi)發(fā)生了心血管事件[11,12]。研究腦梗死合并冠心病患者的危險(xiǎn)因素對(duì)改善腦梗死患者的預(yù)后具有重要意義。本研究從ACI患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的位置、數(shù)量等多發(fā)角度探討了與冠心病的關(guān)系。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：采用回顧性研究方法，納入2017年1月～2019年9月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院期間因懷疑冠心病而接受冠狀動(dòng)脈CTA檢查的急性腦梗死患者245例。同時(shí)符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲，經(jīng)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷為急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠心病病史的患者；心源性栓塞患者；合并血液系統(tǒng)疾病、重度感染、有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病變的患者；由煙霧病等原因引起的非動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的患者；存在影像檢查成像質(zhì)量不佳的患者。

2.研究方法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：收集患者的一般臨床資料(性別、年齡、既往腦梗死、高血壓、糖尿病史、吸煙史、飲酒史)，血液學(xué)檢查(中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白、肌酐)及冠狀動(dòng)脈CTA和頭頸部CTA結(jié)果。

根據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)左冠狀動(dòng)脈主干、右冠狀動(dòng)脈、左前降支及左回旋支進(jìn)行狹窄程度判斷，其中任何一支狹窄≥50%定義為冠心病。分為腦梗死合并冠心病組(ACI合并CAD組)和急性腦梗死組(ACI組)。根據(jù)狹窄程度最重的血管的狹窄程度分為冠狀動(dòng)脈無狹窄及輕度狹窄組(管腔狹窄程度<50%)、中度狹窄組(管腔狹窄程度50%～69%)、重度狹窄組(管腔狹窄程度≥70%或閉塞)。

根據(jù)頭頸CTA結(jié)果狹窄≥50%的血管支數(shù)分為無狹窄組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組(≥3支)。顱內(nèi)、顱外狹窄程度測(cè)量分別參考華法林-阿司匹林治療有癥狀顱內(nèi)疾病試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)、北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)方法[13]。

冠狀動(dòng)脈CTA及頭頸CTA結(jié)果由2名筆者醫(yī)院放射科醫(yī)生采用盲法原則對(duì)影像結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，如最終意見有分歧，則討論得出結(jié)果。

結(jié) 果

1.一般臨床資料比較：與ACI組比較，ACI合并CAD組患者在男性比例、糖尿病比例均較高，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而在其他基線資料上組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比[M(Q1,Q3)，n(%)]

2.兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查比較：與ACI組比較，ACI合并CAD組患者在中性細(xì)胞計(jì)數(shù)、甘油三酯、糖化血紅蛋白、肌酐水平較高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他實(shí)驗(yàn)室資料組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查比較[M(Q1,Q3)]

3.兩組患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄數(shù)量、位置的比較：與ACI組患者比較，ACI合并CAD組患者的狹窄位置在頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、椎動(dòng)脈顱外段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。而頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。ACI合并CAD組的患者的頭頸部狹窄數(shù)量分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者顱內(nèi)外動(dòng)狹窄位置及數(shù)量比較[n(%)]

4.ACI合并CAD相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistics回歸分析：以是否合并CAD為因變量，以臨床資料、實(shí)驗(yàn)檢查及顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄位置、數(shù)量為自變量，進(jìn)行Logistics回歸，篩選方法為逐步回歸法。糖尿病(OR=3.931，95% CI：1.476～10.467)、肌酐水平(OR=1.037，95% CI：1.005～1.069)、顱內(nèi)外動(dòng)脈多支病變(OR=6.227，95% CI：1.774～21.858)是ACI合并CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,詳見表4。

表4 影響急性腦梗死是否合并CAD的危險(xiǎn)因素的Logistics回歸分析

5.顱內(nèi)外動(dòng)狹窄數(shù)量與冠脈狹窄程度、數(shù)量相關(guān)性分析：顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄數(shù)量與冠狀動(dòng)脈狹窄程度(r=0.371，P<0.05)、冠狀動(dòng)脈狹窄數(shù)量(r=0.429，P<0.05)呈正相關(guān)。

討 論

腦梗死和冠心病的常見危險(xiǎn)因素有年齡、性別、家族史、高血壓、糖尿病、吸煙等，這些危險(xiǎn)因素對(duì)腦梗死和冠心病的發(fā)生的影響不完全一致，腦梗死合并冠心病的危險(xiǎn)因素也并非兩者危險(xiǎn)因素的單純加成[14]。一些研究者嘗試著發(fā)現(xiàn)急性腦梗死合并冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，黃麗[15]對(duì)93例老年腦梗死合并冠心病患者的分析得出，年齡、吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、低密度脂蛋白與其密切相關(guān)，其中糖尿病與低密度脂蛋白是腦梗死合并冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外一項(xiàng)研究則認(rèn)為糖尿病、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、同型半胱氨酸水平是腦梗死合并冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。而這些研究的分組標(biāo)準(zhǔn)是冠心病病史是否陽(yáng)性，值得注意的是冠心病病史陽(yáng)性并不一定意味著合并冠心病，且既往無冠心病病史也不一定意味著患者不合并冠心病，本研究的所有患者均通過冠狀動(dòng)脈CTA明確冠脈狹窄程度，與既往研究比較分組更加科學(xué)[15,16]。本研究結(jié)果顯示ACI合并CAD組在男性比例、糖尿病、中性細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖化血紅蛋白、甘油三酯、肌酐比例或水平顯著高于ACI組，經(jīng)Logistics回歸校正后糖尿病、肌酐是ACI合并CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病是心、腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與非糖尿病人群比較，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍[17]。研究顯示，大血管病變是2型糖尿病患者重要的致死原因，約70%的2型糖尿病患者死于心腦血管、下肢血管病變，且糖尿病血管的損害的往往是廣泛的，常表現(xiàn)多全身多處、多根血管動(dòng)脈粥樣硬化改變[18,19]。本研究中ACI合并CAD組糖尿病比例為37.6%，而ACI組糖尿病比例為21.1%，經(jīng)Logistics回歸后糖尿病ACI和CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床證據(jù)顯示，對(duì)那些病程長(zhǎng)、年齡較大或合并多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的患者，嚴(yán)格的血糖控制對(duì)減少患者發(fā)生心、腦血管疾病及其導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)作用有限。但是，對(duì)并存的高血壓、血脂紊亂的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，對(duì)腦梗死合并糖尿病患者，需要全面評(píng)估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行綜合治療。

血清肌酐是常見的反映腎功能的標(biāo)志物，腎功能與冠脈病變、顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究較多。但目前對(duì)于血清肌酐與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究仍偏少。王雨等[21]對(duì)腎功能正常的患者的血清肌酐與冠心病及冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系進(jìn)行分析，冠心病組患者血清肌酐明顯高于無冠心病組，且隨著冠脈病變支數(shù)增加肌酐水平也增加。Jurkovitz等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在一般人群中，血肌酐≥132μmmol/L的患者比血肌酐正常的人發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)高2.7倍。葛海龍等[23]研究提示冠心病患者冠狀動(dòng)脈鈣化程度與血肌酐水平呈正相關(guān)。李國(guó)楠[24]選擇同期住院的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性腦梗死的患者各100例，結(jié)果顯示與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者比較，急性腦梗死患者血肌酐水平較低，且經(jīng)校正后差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)血清肌酐是ACI合并CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前尚無研究表明肌酐具有直接致動(dòng)脈粥硬化形成及加重動(dòng)脈粥樣硬化的作用，可能因?yàn)楹喜⑻悄虿　⒏咧Y、腎功能不全等共同作用的結(jié)果。

一項(xiàng)研究納入140例的腦梗死或TIA患者研究顯示，ACI合并CAD組顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥50%患者的比例高達(dá)84.1%[10]。韓國(guó)的一項(xiàng)研究，納入1304例因急性缺血性腦卒中入院的患者，ACI合并CAD組合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥50%患者的比例為66.8%，本研究中ACI合并CAD組顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥50%患者的比例為74.1%，ACI組顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥50%患者的比例為40.6%。2014年發(fā)表的中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究納入2864例缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)大動(dòng)脈病變(狹窄≥50%)的患者比例高達(dá)46.6%，其中單純顱內(nèi)大動(dòng)脈病變占37.5%，顱內(nèi)合并顱外大動(dòng)脈病變占9.1%，而單純顱外大動(dòng)脈病變僅占4.9%[25]。ACI合并CAD患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥50%患者的比例明顯高于ACI患者提示合并冠心病的腦梗死患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄普遍更嚴(yán)重。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性、系統(tǒng)性疾病，常表現(xiàn)為多血管床損害。顱內(nèi)外動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化的重要表現(xiàn)形式，與傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素比較，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄比傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病可能更具有預(yù)測(cè)價(jià)值，研究結(jié)果顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈多支病變是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR=6.227，95% CI：1.774～21.858)，提示在臨床上急性腦梗死合并顱內(nèi)外動(dòng)脈多支病變時(shí)應(yīng)更加關(guān)注其是否合并冠心病。

本研究存在一定的局限性，首先本研究為單中心研究，樣本為住院患者。其次評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的方法為冠狀動(dòng)脈CTA，不是明確冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)急性腦梗死患者行冠脈造影難以被患者接受。隨著多層螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展，近年已可以進(jìn)行冠狀動(dòng)脈、頭頸部血管“一站式”聯(lián)合掃描檢查，與單獨(dú)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA及頭頸CTA比較，具有簡(jiǎn)捷、對(duì)比劑用量少、無創(chuàng)、輻射劑量相對(duì)低和重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)[26]。因此，冠狀動(dòng)脈CTA可作為ACI患者急性期明確冠狀動(dòng)脈狹窄程度的首選檢查方法。

本研究根據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA和頭頸CTA檢查判斷冠狀和顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的程度，在急性腦梗死人群中探究合并冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果提示糖尿病、血清肌酐、顱內(nèi)外動(dòng)脈多支病變是腦梗死合并冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈及顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄進(jìn)行分析，有助于實(shí)現(xiàn)急性腦梗死患者個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)估，對(duì)缺血性腦卒中患者具有重要意義。