經Wiltse 椎旁肌間隙入路手術治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察

成重玉 李海平 彭建 林柳陸 區鈺強 黃俊杰 黎成成

胸腰椎為人體脊柱常見的受傷部位，目前多采用椎弓根螺釘內固定，傳統的手術方式是通過后正中入路向兩側剝離椎板和棘突上的椎旁肌顯露關節突來置釘，由于該入路需廣泛剝離并長時間牽拉椎旁肌，容易出現肌肉損傷及瘢痕粘連而引發術后長期慢性腰背痛，影響術后療效。1968 年Wiltse 等［1］提出椎旁肌間隙入路，通過最長肌與多裂肌之間的間隙顯露小關節突，避免對肌肉的醫源性損傷。本研究收集本院2017 年3 月～2019 年9 月住院的40 例胸腰椎骨折患者，隨機分為治療組和對照組，治療組采用經Wiltse 椎旁肌間隙入路，對照組采用傳統后正中入路，比較兩組患者腰背部疼痛評分、術中術后出血以及胸腰椎后凸Cobb 角度等指標。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月～2019 年9 月于本院住院的40 例胸腰椎骨折患者作為研究對象，隨機分為對照組和治療組，每組20 例。對照組：男12 例，女8 例；平均年齡51 歲。治療組：男11 例，女9 例；平均年齡53 歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治療組采用經Wiltse 椎旁肌間隙入路手術治療，對照組采用傳統后正中入路手術治療。具體如下。兩組患者全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，取后正中直切口切開皮膚，分離皮下組織。治療組在棘突兩旁2 cm 處切開深筋膜，從多裂肌與最長肌、髂肋肌肌間隙顯露關節突；對照組沿棘突向兩旁剝離椎旁肌顯露關節突。兩組患者均經人字脊置入椎弓根導針，C 臂透視定位準確后置入椎弓根螺釘，將連接棒完成骨折部位生理曲度后置入，撐開復位后擰緊螺帽，常規放置負壓引流管2 條，縫合。

兩組患者術后常規應用抗生素3～5 d，觀察引流情況，48 h 拔除引流管，復查胸腰椎正側位X 片，6 周內行雙下肢及腰背肌功能鍛煉，6 周后佩戴支具下床活動，3 個月內避免彎腰，6 個月內避免體力勞動。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中出血量、術后引流量，術前術后傷椎高度百分比、Cobb 角，術前及術后1 周、3 個月腰背部疼痛VAS 評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、術后引流量比較 治療組患者術中出血量、術后引流量少于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中出血量、術后引流量比較()

表1 兩組患者術中出血量、術后引流量比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.2 兩組患者術前術后傷椎高度百分比、Cobb 角比較 術前，兩組患者傷椎高度百分比、Cobb 角比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。術后，兩組患者傷椎高度百分比、Cobb 角比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者術前傷椎高度百分比、Cobb角比較()

表2 兩組患者術前傷椎高度百分比、Cobb角比較()

注：與對照組比較，aP＞0.05

2.3 兩組患者術前及術后1 周、3 個月腰背部疼痛VAS 評分比較 術前、術后1 周，兩組患者腰背部疼痛VAS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3 個月，治療組患者腰背部疼痛VAS 評分(2.30±0.80)分低于對照組的(3.00±1.00)分，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組患者術后傷椎高度百分比、Cobb角比較()

表3 兩組患者術后傷椎高度百分比、Cobb角比較()

注：與對照組比較，aP＞0.05

表4 兩組患者術前及術后1 周、3 個月腰背部疼痛VAS 評分比較(，分)

表4 兩組患者術前及術后1 周、3 個月腰背部疼痛VAS 評分比較(，分)

注：與對照組比較，aP＜0.05

3 討論

脊柱后方結構的動態穩定由后方的椎旁肌來維持，脊柱的椎旁肌大致分為淺層和深層，由多裂肌、最長肌和髂肋肌組成。在眾多椎旁肌中，多裂肌因為具有短而粗壯的肌纖維，能在短距離迅速產生強大的肌力，是穩定脊柱非常重要的肌群。傳統后正中入路手術需從棘突向兩旁剝離多裂肌和最長肌，切斷椎旁肌附著點，破壞了血運，引起術中出血增多，而廣泛剝離和長時間牽拉擠壓肌肉會損傷肌肉的血供和神經支配。此外，患者術后可能發生肌肉組織缺血導致肌肉壞死、肌肉萎縮、瘢痕粘連等，形成神經性損傷，肌肉肌力下降，影響術后椎旁肌的正常生理功能，脊柱穩定性活動下降，增加慢性腰痛的發生［2］。李際才等［3］研究發現在脊柱突然失平衡時多裂肌最先收縮，維持脊柱力線，增加穩定性，減少椎體間的位移，避免損傷，從而保護穩定腰椎，而慢性腰痛患者多存在有腰椎穩定性減退的現象。傳統入路所引起的肌肉血管損傷失神經支配均可導致多裂肌功能明顯減退，對脊柱的穩定作用下降，其瘢痕愈合和韌帶損傷與功能紊亂引發脊柱失穩退變加速等均導致了腰背痛的發生。Kawaguchi 等［4］發現行腰椎后路手術患者術后出現的椎旁肌損傷，和對肌肉的剝離以及術中的牽拉時間密切相關。

為了避免圍手術期椎旁肌的損傷而保護其功能，降低術后并發癥發生率，脊柱微創手術技術應運而生。Watkins［5］在1953 年首次提出肌間隙入路，1968 年Wiltse［1］改良了該入路，從多裂肌和最長肌之間的肌間隙進入，在棘突附近的淺筋膜暴露骶棘肌后緣后，通過穿支血管辨認肌肉間隙。使用該入路，通過肌間隙直接顯露上下關節突及橫突，確定進針點位置，無需對椎旁肌行廣泛剝離及牽拉，保護了脊柱后方的椎旁肌及韌帶復合體，損傷小，避免了椎旁肌與棘突的瘢痕愈合，保護了多裂肌的神經支配，不會損傷肌肉組織影響肌肉功能，能有效降低術后慢性腰痛發生率。本研究結果中，術后3 個月，治療組患者腰背部疼痛VAS 評分(2.30±0.80)分低于對照組的(3.00±1.00)分，差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明肌間隙入路能有效減輕患者術后腰痛癥狀。

椎旁肌血液供應為單側循環，肌肉之間無明顯交通血管通過，因此從肌肉間隙中進行手術，血管損傷少，出血少，手術視野相對清晰，本研究結果與傳統后正中入路相比較，肌間隙入路患者術中出血量及術后引流量均明顯較少。

椎旁肌并非完全平行于棘突，下腰椎的肌肉比較發達，偏離正中線較遠，在腰4 水平約3.5 cm，隨著節段上升，與中線距離越近，約2 cm，因此在下腰段，尋找肌間隙相對困難，可以用手指進行探查，一些小血管可提供一個位置參考，術中辨認這些血管并電凝切斷，減少出血，可清晰暴露胸10～骶1 關節突。因此，術者需充分認識到椎旁肌間隙在不同層面的差異，以充分發揮在實際操作中的優勢。

綜上所述，對于胸腰椎骨折手術治療患者，經Wiltse 椎旁肌間隙入路較傳統后正中入路具有出血少、術后腰背部疼痛程度低、有利于患者康復等優點，值得臨床推廣，但術中需注意不同節段椎旁肌的差異。