子宮下段環扎術治療前置胎盤剖宮產術后出血臨床分析

龍雁 陳霞 邵茸

前置胎盤是機體受子宮、胎盤、受精卵滋養層異常等影響，導致妊娠28 周后胎盤下緣毗鄰或覆蓋宮頸內口，為妊娠期嚴重并發癥之一，也是導致妊娠晚期陰道流血常見原因，若病情嚴重可危及母嬰生命［1］。當前國內前置胎盤發生率為0.24%～1.57%，剖宮產術為當前處置前置胎盤最有效手段，但因前置胎盤為高風險并發癥，在剖宮產分娩中易出現難治性出血，為避免其威脅母嬰生命安全需采取有效方式快速止血。本文選取2017 年1 月～2019 月12 月本院接收的40 例前置胎盤剖宮產術后出血患者作為研究對象，對比子宮下段環扎術、Bakri 宮腔球囊壓迫止血的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 月12 月本院接收的40 例前置胎盤剖宮產術后出血患者作為研究對象，隨機分為對照組和研究組，各20 例。研究組年齡24.31～36.82 歲，平均年齡(30.14±5.01)歲；產次1～3 次，平均產次(1.85±0.51)次；孕周29～37 周，平均孕周(32.58±6.61)周；孕次1～5 次，平均孕次(2.91±1.14)次。對照組年齡24.51～36.94 歲，平均年齡(30.34±5.14)歲；產次1～3 次，平均產次(1.75±0.41)次；孕周29～37 周，平均孕周(32.64±6.72)周；孕次1～5 次，平均孕次(2.85±2.08)次。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納排標準：簽署知情同意書者；影像學檢查確診者；上報醫院倫理委員會獲批者；B 超提示前置胎盤，接受剖宮產術者；臨床資料齊全者。排除標準：凝血功能障礙者；造血功能障礙者；合并其他妊娠期并發癥者；臨床資料丟失者；免疫功能低下者；手術禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用宮腔Bakri 球囊壓迫止血。Bakri球囊是COOK公司代理的一種高質硅膠單球囊，一頭為球囊，另一頭為注射水管及引流血液的引流管，如宮腔有活動性出血及記錄出血量只需觀察引流管連接的引流袋內血量。宮腔Bakri 球囊放置方法：決定放置球囊后盡快縫合好子宮切口，助手協助經陰道將球囊放入宮腔達宮底，球囊內注入250～500 ml 溫熱生理鹽水，具體注水量根據子宮大小，邊注水邊觀察出血引流管，注水后引流管內不出血為準，最大量≤500 ml，如宮口松弛，務必請助手協助固定球囊位置，并在注水后使用紗布卷放入陰道和球囊緊密相貼以阻擋球囊脫出子宮，失去壓迫功效。術后予靜脈輸注縮宮素20 單位持續24 h，腹部劃線標注宮底高度，防止宮內積血不能及時發現［2］。

1.2.2 研究組 采用子宮下段環扎術止血。剖宮產術中未見胎盤娩出，確定子宮下段胎盤附著部位出血情況后注射1 ml 卡前列素氨丁三醇注射液(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183)、1 ml 縮宮素(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850)。充分暴露子宮下段，使用1-0 可吸收縫線從子宮右側邊緣3 cm、子宮切口下緣1 cm 處進針，沿手術切口下方進行平行間斷縫合，自子宮切口下緣1 cm 出針，縫合過程中避開血管，穿透左側闊韌帶無血管區，繞向子宮后壁，而后向右側端間斷縫合2 針，再次穿透右側闊韌帶繞向前壁，將此縫線與原縫合線拉緊、打結，出血控制后關腹，術后密切監測患者生命體征變化［3］。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 包括干預時間、干預前出血量、干預時出血量、干預后出血量、總出血量、總輸血量。

1.3.2 預后效果 包括止血成功率、惡露干凈時間、月經恢復時間。

1.3.3 并發癥發生率 并發癥包括感染、栓塞、宮腔積血及疼痛(1、2、3 級)。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示，采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 干預前，兩組出血量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組干預時間短于對照組，干預時出血量、干預后出血量、總出量血、總輸血量均少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較()

表1 兩組手術指標比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.2 兩組預后效果比較 研究組止血成功率與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組惡露干凈時間、月經恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組并發癥發生率比較 研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組預后效果比較(%，)

表2 兩組預后效果比較(%，)

注：與對照組比較，aP＜0.05

表3 兩組并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

前置胎盤是女性妊娠期間嚴重并發癥，極易導致剖宮產術后出血，資料顯示［4］，前置胎盤的發生與子宮下段肌纖維組織薄、收縮力差、無法完全剝離附著胎盤、無法及時縮進閉合胎盤剝離面等關系密切。隨著近年剖宮產率的增加，前置胎盤發生率明顯升高。資料顯示［5］，既往剖宮產史孕婦前置胎盤發生率高達11%～24%，有1～3 次剖宮產史者前置胎盤發生率分別為14%～24%、23%～48%、35%～50%，當前剖宮產術為終止妊娠治療前置胎盤最有效方法，但極易造成術后大量出血，報告顯示［6］，90%前置胎盤剖宮產術者出血量＞3000 ml，若未及時采取有效手段干預會威脅產婦生命安全。

止血藥物、宮腔紗布填塞、縫扎術、子宮切除術、宮腔球囊壓迫止血均為當前治療前置胎盤剖宮產術后出血的方法，子宮切除術雖可挽救患者生命但會導致其失去生育能力，對產婦造成心理陰影。止血藥物、宮腔紗布填塞、縫扎術等止血效果不理想，子宮下段環扎術近年來應用于前置胎盤、胎盤植入導致產后出血的治療中，該術式可對子宮形成完全壓迫，具有止血迅速、安全可行、操作簡單等優勢，且子宮下段環扎術不需要特殊手術技巧，術后不易出現感染、宮腔積血等并發癥，還可保留產婦生育功能和正常生理功能［7］。本研究結果顯示，研究組干預時間短于對照組，干預時出血量、干預后出血量、總出量血、總輸血量均少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。由此提示子宮下段環扎術治療較宮腔球囊壓迫止血迅速，且術中、術后出血量較少。其次研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。由此提示子宮下段環扎術治療較宮腔球囊壓迫止血安全性高。分析：子宮下段環扎術可對子宮肌層形成機械性壓迫，從而擠壓子宮壁血管，使子宮血流量減少、減慢，在子宮組織形成血栓，達到止血目的，其次子宮下段環扎術經壓迫后可造成子宮肌層缺血，出現痙攣性收縮，增加體內內源性縮宮素釋放，從而促進子宮收縮，達到止血目的，此外因子宮下段環扎術僅阻斷部分子宮血流，機體側支循環形成相對緩慢，術后子宮進一步收縮可使縫線松弛、溶解，有效規避子宮缺血壞死發生率，達到改善預后效果目的。本研究中，研究組止血成功率與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組惡露干凈時間、月經恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。由此提示兩種方法均可達到理想止血效果，但子宮下段環扎術止血有效性更高［8］。此外經臨床實踐證實，Bakri 球囊止血具有操作簡單、無創、無麻醉、對操作者技術要求低等優勢，但對軟產道損傷產后出血無理想價值，但剖宮產術后出血原因復雜，病情危急，臨床需結合出血部位、性質、失血速度、分娩方式、一般情況等因素選擇合理止血方法，必要時可采用Bakri 球囊聯合子宮下段環扎術進行止血。

綜上所述，前置胎盤剖宮產術后出血患者采用子宮下段環扎術治療對降低術中出血量及輸血量，縮短手術時間、住院時間效果更理想。