通竅活血湯聯合補陽還五湯對糖尿病視神經病變患者視神經的保護作用及機制分析

李靄燕 吳小桃 陳麗華 凌梓韻 黎燦文

如今我國加強對常見慢性疾病患者的健康宣教，以期幫助患者控制病情進展，預防引發嚴重并發癥，其中糖尿病最為多見。糖尿病患者病理特征為血糖水平慢性增高，治療中除藥物控制血糖外，需患者采取健康飲食、適量運動及科學作息，而部分患者難以完全遵從醫囑用藥及生活，導致血糖控制效果不佳，引發相關并發癥，如糖尿病視神經病變發生率高［1］。糖尿病視神經病變對患者視力影響較大，早期表現為視乳頭水腫，持續發展導致視神經不可逆萎縮，最終失明，嚴重影響的生活質量。臨床認為微循環異常、血流動力學異常導致組織缺血缺氧為主要病因，治療需注重控制血糖、營養神經及激光光凝等［2］。中醫認為肝腎虧虛、瘀血內停、阻滯目絡為糖尿病視神經病變主要病因，治療應采取益氣養陰、活血通絡方案，如通竅活血湯聯合補陽還五湯具有該功效［3］。為此，本次研究對糖尿病視神經病變患者行通竅活血湯聯合補陽還五湯治療對視神經的保護作用及機制進行了探討，選擇2017 年10 月～2019 年2 月本院收治的80 例糖尿病視神經病變患者作為研究對象，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年10 月～2019 年2 月本院收治的80 例糖尿病視神經病變患者，隨機分為對照組及觀察組，各40 例。對照組男23 例，女17 例；年齡45～77 歲，平均年齡(53.62±8.06)歲；糖尿病病程3～18 年，平均病程(10.06±2.78)年；糖尿病視乳頭病變14 例，缺血性視神經病變8 例，視盤新生血管形成18 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡45～78 歲，平均年齡(53.06±8.32)歲；糖尿病病程3～18 年，平均病程(10.12±2.72)年；糖尿病視乳頭病變16 例，缺血性視神經病變7 例，視盤新生血管形成17 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者均知曉本次研究內容及目的，自愿簽署知情同意書，獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準［4］依據眼底表現以及眼底熒光血管造影(FFA)的表現確診；符合《中華眼科學》、《視神經疾病中西醫結合診治》標準；明確糖尿病病史；視功能損害，眼底檢查視乳頭損害區缺血，眼底熒光血管造影顯示視乳頭及周圍脈絡膜充盈缺損。

1.2.2 排除標準 肝腎功能異常患者；嚴重心腦血管、造血系統疾病及惡性腫瘤患者；可造成視盤水腫的其他病變患者；合并角膜病變、青光眼、高度近視等其他眼病患者；不符合納入標準或資料不全患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采取飲食管理、降糖藥物、擴張血管、改善微循環、營養神經、維生素制劑、視網膜激光光凝、糖皮質激素及高壓氧治療等常規基礎治療。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上增加通竅活血湯聯合補陽還五湯治療，藥方組成：黃芪30 g，地龍15 g，全蝎6 g，水蛭3 g，天花粉15 g，生地15 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸尾10 g，雞血藤30 g，木香10 g，1 劑/d，煎煮至400 ml 分早晚2 次服用，連續4 周。

1.4 觀察指標及判定標準 ①治療4 周后評價兩組療效，判定標準：顯效：視力進步＞4 行，滲出灶、棉絨斑、出血、黃斑水腫等癥狀基本消失，視野缺損減少＞20%，眼底檢查見視盤水腫、充血吸收；有效：視力進步1～3 行，癥狀改善，視野缺損減少10%～20%，眼底檢查見視盤水腫、充血減輕；無效：視力及癥狀無明顯變化。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。②比較兩組治療前、治療4 周后的FPG、2 h PG 及HbA1c水平變化。③比較兩組治療前、治療4 周PEDF、VEGF及HIF-1α 變化。④比較兩組治療前、治療4 周后視覺平均偏差、P100波潛伏期及RNFL 變化。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療4 周后，觀察組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前、治療4 周后FPG、2 h PG、HbA1c水平比較 治療前，兩組患者的FPG、2 h PG、HbA1c水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療4 周后，兩組患者的FPG、2 h PG、HbA1c 水平均較本組治療前降低，且觀察組FPG、2 h PG、HbA1c 水平均低于對照組，差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前、治療4 周后PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比較 治療前，兩組患者的PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療4 周后，兩組患者的PEDF 均較本組治療前升高，VEGF、HIF-1α 均較本組治療前降低，且觀察組PEDF 高于對照組，VEGF、HIF-1α 低于對照組，差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組治療前、治療4 周后視覺平均偏差、P100波潛伏期、RNFL 水平比較 治療前，兩組患者的視覺平均偏差、P100波潛伏期、RNFL 水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療4 周后，兩組患者的視覺平均偏差、P100波潛伏期、RNFL 水平均較本組治療前改善，且觀察組改善程度優于對照組，差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。見表4。

表1 兩組療效比較［n(%)，%］

表2 兩組治療前、治療4 周后FPG、2 h PG、HbA1c 水平比較 ()

表2 兩組治療前、治療4 周后FPG、2 h PG、HbA1c 水平比較 ()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療4 周后比較，bP＜0.05

表3 兩組治療前、治療4 周后PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比較()

表3 兩組治療前、治療4 周后PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療4 周后比較，bP＜0.05

表4 兩組治療前、治療4 周后視覺平均偏差、P100 波潛伏期、RNFL 水平比較()

表4 兩組治療前、治療4 周后視覺平均偏差、P100 波潛伏期、RNFL 水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療4 周后比較，bP＜0.05

3 討論

西醫認為視網膜作為中樞神經系統組織的延續，受到糖尿病患者血管改變、代謝紊亂和神經遞質等因素影響導致視網膜神經組織受損，表現為神經網膜超微結構病理性損害［5-7］。糖尿病患者血糖控制不佳加重糖代謝紊亂，引發毛細血管的循環障礙，引發視神經的缺血性病變，導致視乳頭水腫，嚴重者導致視盤新生血管，對視力造成巨大影響［8-11］。治療需注重改善阻塞血管的循環與關注，增加視神經的血液供應，如采取擴張血管，改善微循環，營養神經等指標，利于視神經功能恢復。為進一步保證療效，如今中西醫結合治療方案備受重視，即在常規西醫基礎治療外增加中醫辨證施治［12，13］。

中醫將糖尿病納入“消渴”范疇，糖尿病視神經病變納入“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，認為患者陰虛燥熱導致氣血虧虛，脈絡瘀滯，血運不暢，治療需采用補中益氣、養血活血、祛痰化瘀、通絡明目功效藥物。《靈樞·五變篇》記載“其心剛……血脈不行”，表明血瘀是導致消渴的病因。通竅活血湯可起到活血化瘀，通竅活絡功效，補陽還五湯主治氣虛血瘀證，應用在糖尿病視神經病變治療中可起到活血養血、益氣養陰作用。藥方中黃芪為君藥，起到補益元氣作用，氣旺血行，瘀去絡通。當歸尾為臣藥，具有活血化瘀、調經通絡且不傷血功效［14-17］。地龍、全蝎、水蛭具有通絡、息風鎮痙，通絡止痛及祛瘀功效，天花粉、生地、赤芍、川芎、紅花、雞血藤、木香具有清熱瀉火，生津止渴、活血祛瘀、行氣開郁、祛風止痛功效，諸藥聯合應用可有效活血化瘀，通經活絡。依據現代藥理學研究可知，赤芍、川芎、紅花等藥物具有擴張血管、促進蛋白合成及修復受損組織作用，利于修復神經病變。通竅活血湯聯合補陽還五湯可通過降低HIF-1α，促使PEDF升高，并有效控制VEGF 表達，發揮抑制抗神經細胞凋亡作用，抑制血管生成，控制病情進展，視神經保護效果較好。

本次研究結果顯示，治療4 周后，觀察組總有效率為92.50%，高于對照組的72.50%，差異具有統計學意義 (P＜0.05)。提示采用通竅活血湯聯合補陽還五湯治療對視力改善，癥狀消除有明顯功效，利于患者視力恢復，提高生活質量。治療4 周后，兩組患者的FPG、2 h PG、HbA1c 水平均較本組治療前降低，且觀察組FPG、2 h PG、HbA1c 水平均低于對照組，差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。治療4 周后，兩組患者的PEDF、VEGF、HIF-1α、視覺平均偏差、P100波潛伏期、RNFL 水平均較本組治療前改善，且觀察組改善程度優于對照組，差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。提示采用通竅活血湯聯合補陽還五湯可進一步控制血糖水平，降低血液粘稠度，改善視神經的血液供應，利于視功能恢復，獲得滿意療效。本次研究尚存在不足，如納入病例少，監測時間短等，需擴大研究范圍進一步深入探討。

綜上所述，糖尿病視神經病變患者行通竅活血湯聯合補陽還五湯治療可起到良好的視神經保護作用，保護機制認為與抑制新生血管形成、抗神經細胞凋亡相關，研究價值較高。