不同入路手術治療脛骨遠端后Pilon 骨折的近遠期療效比較*

饒勇輝 甘球恩 鄭仲謀 張燕文 戴勇

（廣東省東莞市清溪醫(yī)院骨科 東莞523660）

隨著脛骨遠端后Pilon 骨折發(fā)生率的逐漸增高及影像學技術的進步， 臨床對脛骨遠端后Pilon 骨折與脛骨遠端Pilon 骨折間的差異重視程度也在不斷提升。 有研究表明，脛骨遠端后Pilon 骨折粉碎性更強，骨折后關節(jié)面塌陷程度不一，且大部分伴有嚴重的軟組織損傷[1～2]。 因此，進一步調(diào)整和優(yōu)化手術方式，對骨折治療效果的提升有非常重要的作用，故本研究就不同手術入路方式展開了研究。 現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 抽選2017 年6 月～2018 年6 月我院進行手術治療的脛骨遠端后Pilon 骨折患者50例為研究對象，隨機分為對照組和研究組，各25 例。對照組男12 例， 女13 例； 年齡18～65 歲， 平均（33.41±6.53）歲；骨折類型：閉合性骨折9 例，開放性骨折16 例。研究組男10 例，女15 例；年齡18～65歲，平均（33.74±6.65）歲；骨折類型：閉合性骨折12例，開放性骨折13 例。 兩組患者基本資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 全部患者經(jīng)X 線等檢查，確診為脛骨遠端后Pilon 骨折，符合脛骨骨折手術適應證，排除存在手術禁忌證、合并其他部位損傷、精神異常、不配合治療者。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用前外側入路手術。全身麻醉后，使用軟枕將患側臀部墊高，手術切口位置為腓骨前緣，切口形狀為“L”型，切口由踝關節(jié)線處弧形部位延伸到第四跖骨方向延伸3～4 cm，根據(jù)骨干骺端受損情況，適當延長切口長度，逐層將皮膚及深筋膜切開， 按照實際受損情況對所累及的動脈進行結扎。按照骨膜外分離原則對軟組織進行處理，確保踝關節(jié)的充分暴露，再根據(jù)骨折情況，在C 臂機透視下進行復位及確認，達到復位要求后，使用相適合尺寸的鋼板進行固定，逐層閉合切口。

1.2.2 研究組 采用后內(nèi)側入路手術。 全身麻醉或硬膜外麻醉后，仰臥位，用氣囊止血帶對開放性骨折傷口進行止血處理，作外側切口后，復位腓骨骨折部位，固定后將患側肢體調(diào)整為“蛙式”位。進行后內(nèi)側切開，手術切口取內(nèi)踝與跟腱中間部位，切口形狀為弧形， 弧形彎向踝部一側， 手術切口長度控制在8 cm 左右，逐層切開分離，將踝管內(nèi)容物向后側牽拉，確保后踝部充分暴露， 使用克氏針將塌陷骨塊或者受壓變形的關節(jié)面進行復位并固定， 選擇適合型號的鋼板對其進行固定處理，經(jīng)X 片檢查復位達到要求后，逐層修復受損組織并縫合。

1.3 觀察指標 對比兩組治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及遠期康復情況。（1）治療情況包括住院時間和骨折愈合時間。（2）并發(fā)癥包括切口淺表感染、切口拐角處部分壞死等。（3） 術后6 個月評估遠期康復效果：手術部位無疼痛，背伸能夠達到5°以上，跖屈能夠達到40°以上，成角畸形低于3°，判定為優(yōu)；踝關節(jié)部位可感到輕度疼痛，可忍受，無需服藥，背伸程度為0°～5°，跖屈程度為30°～40°，成角畸形低于3°， 判定為良； 踝關節(jié)部位可感到輕度疼痛，需要通過服藥緩解，背伸程度為-5°～0°，跖屈程度為25°～30°，成角畸形5°～8°，判定為可；達不到以上恢復情況，為差[3]。 優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院及骨折愈合時間比較 研究組住院及骨折愈合時間均短于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組住院及骨折愈合時間比較（周，±s）

表1 兩組住院及骨折愈合時間比較（周，±s）

組別 n 住院時間 骨折愈合時間研究組對照組25 25 10.43±6.91 14.48±5.62 t P 2.22±1.37 4.45±1.16 6.211 0.000 2.274 0.028

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，低于對照組的28.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組遠期康復效果比較 研究組遠期康復優(yōu)良率為96.00%，高于對照組的68.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組遠期康復效果比較[例（%）]

3 討論

隨著我國交通及建筑業(yè)的不斷發(fā)展，脛骨遠端后Pilon 骨折的發(fā)生率也在逐年上升。 傳統(tǒng)治療對此類骨折的重視程度并不高， 大多依照脛骨遠端Pilon 骨折手術方式進行復位固定治療，具有一定的治療效果。 脛骨遠端Pilon 骨折是關節(jié)內(nèi)骨折中較為常見的一種， 其在脛骨骨折中所占的比例達到3%～10%[4]。 但是脛骨遠端后Pilon 骨折與脛骨遠端Pilon 骨折相比有著較為明顯的差異， 脛骨遠端后Pilon 骨折的發(fā)生大多為垂直壓縮暴力與旋轉壓縮暴力共同作用所致，關節(jié)面伴有不同程度的壓縮[5～6]。

本研究中，兩組患者住院時間及骨折愈合時間相比較，研究組短于對照組；術后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，研究組低于對照組；遠期康復效果相比較，研究組優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。 可見，后內(nèi)側入路手術在脛骨遠端后Pilon 骨折患者手術治療中的應用效果明顯優(yōu)于前外側入路， 能夠提升患者手術康復速度，縮短住院及骨折愈合時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高術后康復質(zhì)量及遠期康復優(yōu)良率。有研究報道[7]，后內(nèi)側入路手術治療后Pilon 骨折能夠利于骨折部位固定，有效減輕踝關節(jié)疼痛，避免疼痛轉變?yōu)轭B固持續(xù)性疼痛。 后內(nèi)側入路手術還可改善患者背伸程度以及跖屈程度， 對脛骨遠端后Pilon 骨折手術治療效果提升有非常重要的促進作用。 后內(nèi)側入路手術前，需要使用X 線片對患者骨折部位進行全面觀察，并緩解患肢腫脹情況，若合并踝關節(jié)脫位，還需要進行牽引復位；取手術切口時，應避免對遠端深層三角韌帶造成損傷， 按照切口逐層分離筋膜及脛后肌支持帶， 確保為手術操作創(chuàng)造足夠的操作空間， 在確保手術正常進行的基礎上盡可能降低手術切口對患者造成的創(chuàng)傷。

綜上所述，后內(nèi)側入路手術在脛骨遠端后Pilon骨折患者手術治療中的應用對于手術質(zhì)量及康復效果的提升均有顯著作用，值得全方位推廣應用。