小骨窗腦室鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血療效觀察

尉衛(wèi)橋

（河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院神經(jīng)外科 永城476600）

高血壓性腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage, HICH）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，屬于臨床常見神經(jīng)外科疾病，發(fā)病率高，病情發(fā)展較迅速，致殘率、致死率高[1]。 目前，臨床上常規(guī)治療原則為盡早手術(shù)徹底清除血腫，解除壓迫，恢復(fù)正常顱內(nèi)壓，防止再出血。 傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)顯露范圍大，視野清楚，但創(chuàng)傷面積大，不利于術(shù)后恢復(fù)。小骨窗腦室鏡下血腫清除術(shù)切口較小、不易損傷腦組織，減壓的同時(shí)能保護(hù)神經(jīng)功能，有利于預(yù)后[2]。本研究選取我院收治的56 例HICH 患者進(jìn)行了分組比較，旨在探討小骨窗腦室鏡下血腫清除術(shù)的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月～2018 年8 月我

院收治的56 例高血壓性腦出血患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法的不同分為參照組和研究組， 各28例。 參照組男15 例，女13 例；年齡57～75 歲，平均年齡（67.65±3.47）歲；腦出血發(fā)病時(shí)間2～7 h，平均發(fā)病時(shí)間（4.62±0.85）h；出血量42～72 ml，平均出血量（56.35±6.87）ml。研究組男14 例，女14 例；年齡58～76 歲，平均年齡（68.87±3.50）歲；腦出血發(fā)病時(shí)間2～7 h，平均發(fā)病時(shí)間（4.55±0.82）h；出血量43～73 ml，平均出血量（57.36±6.78）ml。 兩組患者的性別、年齡、腦出血發(fā)病時(shí)間、出血量等資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中高血壓性腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT 等影像學(xué)檢查確診為高血壓性腦出血；首次自發(fā)性腦出血； 患者及其家屬知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的腦出血；有心、肝、腎功能障礙；合并動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 參照組 采用傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)。插管全麻后，于擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，骨瓣大小為8 cm×8 cm，咬除顳骨平中顱窩底及蝶骨嵴外側(cè)1/3，硬膜懸吊切開； 選擇平行于外側(cè)裂靜脈的顳葉后部為造瘺口，皮層長度為2～3 cm；于距離皮層最近血腫腔誘導(dǎo)島葉暴露并切開，直視清除血腫；止血，留置引流管。

1.3.2 研究組 采用小骨窗腦室鏡下血腫清除術(shù)。插管全麻后，用CT 定位最多血腫處，手術(shù)切口為其最近皮層，作弧形切口，到達(dá)顱骨表面，鉆孔后擴(kuò)大骨窗直徑為3 cm；切開硬膜后，用腦穿刺針穿刺血腫腔，沿著穿刺通道置入腦室鏡于血腫腔，內(nèi)鏡輔助下清除血腫凝塊，吸取的同時(shí)采用冰生理鹽水清洗，血凝塊較硬小者可不硬性清除， 持續(xù)沖洗保持術(shù)野清晰；若出現(xiàn)活動(dòng)性出血可采用雙極電凝止血，若細(xì)微出血?jiǎng)t沖洗后可自行止血；術(shù)后留置引流管。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均嚴(yán)格控制血壓為（140～150/80～90）mm Hg； 術(shù)后1 d 行頭顱CT 檢查，若殘留血腫可于引流管注射1 萬U 注射用尿激酶（國藥準(zhǔn)字H23021105），3～4 次/d，根據(jù)CT 檢查結(jié)果決定引流及用藥時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月神經(jīng)功能缺損情況， 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS 評(píng)分）進(jìn)行評(píng)估。 總分42 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。 正常：0～1 分；輕度：2～4 分； 中度：5～15 分； 中重度：16～20 分； 重度：21～42 分。（2）兩組再出血率及并發(fā)癥（顱內(nèi)、肺部、尿路感染及消化道出血）發(fā)生情況。（3）兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月日常生活能力，采用巴氏量表（Barthel 指數(shù)）進(jìn)行評(píng)估。總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，自理能力越好。 生活自理：100 分；輕度障礙：61～99分；中度障礙：41～60 分；重度障礙：≤40 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料（再出血率及并發(fā)癥）以%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS 評(píng)分比較 術(shù)前， 兩組NIHSS 評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月，研究組NIHSS 評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組NIHSS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組NIHSS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月研究組參照組28 28 2.11±0.85 3.68±1.03 t P 16.12±3.26 15.87±3.19 0.290 0.773 4.56±1.20 5.87±1.98 2.994 0.004 6.221＜0.001

2.2 兩組再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組顱內(nèi)感染、尿路感染及消化道出血發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組再出血率、肺部感染率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組Barthel 指數(shù)比較 術(shù)前，兩組Barthel 指數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月，研究組Barthel 指數(shù)高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組Barthel 指數(shù)比較（分，±s）

表3 兩組Barthel 指數(shù)比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月研究組參照組28 28 82.36±4.23 70.36±5.26 t P 42.36±5.26 43.68±5.32 0.934 0.355 70.35±7.59 62.35±6.28 4.297＜0.001 9.407＜0.001

3 討論

HICH 殘死率高，35%～52%的患者于發(fā)病后30 d 內(nèi)死亡，20%的患者發(fā)病后半年內(nèi)生活可自理。HICH 患者顱內(nèi)出血后形成血腫， 壓迫周圍腦組織的同時(shí)抑制出血，但出血停止后血腫持續(xù)存在，所以應(yīng)盡快采取手術(shù)方法消除血腫，解除壓迫[4]。

傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)皮層切口大， 視野清晰，術(shù)者操作空間大，止血方便，無盲區(qū)，但同時(shí)也造成創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，更易損傷周圍腦組織，造成神經(jīng)功能缺損，術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[5]。 小骨窗腦室鏡下血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，腦室鏡具有微侵襲性，其操作無需過多擴(kuò)大切口，能減小腦組織神經(jīng)損傷；且其全部操作均于內(nèi)鏡成像的清晰視野下進(jìn)行， 自帶沖洗系統(tǒng)能維持清晰度，避免盲目操作，對(duì)于小出血點(diǎn)沖洗后可止血， 進(jìn)一步減少了電凝止血對(duì)周圍神經(jīng)的損傷[6]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月，研究組NIHSS 評(píng)分低于參照組，研究組再出血率、肺部感染率低于參照組（P＜0.05），提示小骨窗腦室鏡下血腫清除術(shù)治療HICH 能降低患者NIHSS 評(píng)分，改善神經(jīng)缺損功能，降低再出血率及肺部感染率，這與該術(shù)式損傷小，操作清楚準(zhǔn)確，對(duì)周圍腦組織傷害小有關(guān)。 術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月，研究組Barthel 指數(shù)高于參照組（P＜0.05），分析其原因?yàn)樵撔g(shù)式血腫清除徹底快速，對(duì)于深部出血的清除優(yōu)勢(shì)明顯，再次出血率低，能解除占位效應(yīng)，血腫所致功能缺損可快速有效恢復(fù)，從而使術(shù)后自理能力增強(qiáng)[7]。 值得注意的是，大部分患者及家屬對(duì)高血壓性腦出血的認(rèn)識(shí)片面，導(dǎo)致腦出血時(shí)間延長，影響治療，所以應(yīng)加強(qiáng)HICH知識(shí)的宣傳，進(jìn)行早期預(yù)防，以提高治療效果。