腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)順產(chǎn)總產(chǎn)程及新生兒Apgar 評(píng)分的影響

付雷

（河南省商丘市婦幼保健院麻醉科 商丘476000）

臨床產(chǎn)婦分娩方式有陰道分娩與剖宮產(chǎn)，近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年升高。 盡管剖宮產(chǎn)具有加快產(chǎn)程等優(yōu)勢(shì)，但剖宮產(chǎn)后再妊娠會(huì)增加胎盤粘連、子宮破裂、前置胎盤、子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，且能造成子宮內(nèi)膜異位、盆腔粘連等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦健康[1]。 研究表明，產(chǎn)婦恐懼陰道分娩疼痛是非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率增加的一個(gè)重要因素[2]。 許多產(chǎn)婦難以接受陰道分娩痛，陰道分娩痛會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)巨大痛苦與精神壓力。 隨著醫(yī)療技術(shù)及人性化舒適醫(yī)療的發(fā)展，如何在不影響產(chǎn)婦與新生兒前提下緩解陰道分娩痛是臨床亟需解決的問(wèn)題。 目前，陰道分娩鎮(zhèn)痛最常采用的是腰硬聯(lián)合麻醉，通過(guò)連續(xù)輸入局麻藥、脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥，可保證鎮(zhèn)痛平面穩(wěn)定與產(chǎn)婦意識(shí)清醒，使產(chǎn)婦能配合醫(yī)護(hù)人員完成分娩過(guò)程[3]。 本研究選取我院收治的94 例順產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分組探討腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)順產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年3 月～2019 年4

月收治的順產(chǎn)產(chǎn)婦94 例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組， 各47 例。 研究組年齡

22～37 歲，平均（29.42±3.70）歲；孕周37～41 周，平均（38.82±1.90）周；體質(zhì)量65～80 kg，平均（72.48±

3.71）kg。 對(duì)照組47 例， 年齡23～38 歲， 平均

（30.41±3.69） 歲； 孕周37～40 周， 平均（38.49±1.74）周；體質(zhì)量64～83 kg，平均（73.32±4.56）kg。兩組基線資料（年齡、孕周、體質(zhì)量）均衡可比（P＞

0.05）。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 孕周37～41 周；

單胎、頭位產(chǎn)婦；有陰道分娩意向；產(chǎn)前檢查無(wú)異常；

知曉本研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏及成癮； 妊高征、 妊娠合并感染性疾病；伴有嚴(yán)重精神或心理疾病。

1.3 分娩方式 兩組均由同組助產(chǎn)士與醫(yī)師協(xié)助分娩，待產(chǎn)婦宮口開至3～4 cm 時(shí)，連接心電監(jiān)護(hù)儀與血氧機(jī)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等。 同時(shí)建立靜脈通路，靜脈滴注林格氏液，鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3.1 對(duì)照組 采用自然分娩。 助產(chǎn)士觀察與護(hù)理產(chǎn)婦， 待宮口開全后產(chǎn)婦在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下進(jìn)行合理的用力與呼吸， 娩出胎兒后于產(chǎn)房觀察2 h 送入病房。 若分娩過(guò)程中出現(xiàn)異常及時(shí)給予陰道助產(chǎn)。

1.3.2 研究組 采用腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行無(wú)痛分娩，即椎管內(nèi)麻醉與硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）給藥麻醉。產(chǎn)婦宮口開到2 cm 時(shí)進(jìn)入產(chǎn)房，常規(guī)準(zhǔn)備生產(chǎn)，待產(chǎn)婦宮口開到3 cm 時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺。 取左側(cè)臥位，選擇L3～L4進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，采用硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔套管針置入腰穿針（25號(hào)），突破蛛網(wǎng)膜、軟脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液流出充滿腰穿針后注入0.125%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163207）3 mg，退出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管并留置5 cm。 妥善固定，控制感覺(jué)消失在T10以下，達(dá)到理想鎮(zhèn)痛后接入PCEA， 使用97 mg 羅哌卡因+50 μg 舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）+100 ml 的0.9%NaCl 溶液以5 ml/h 泵入。 當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至9 cm 時(shí)停藥，娩出胎兒后于產(chǎn)房觀察2 h 送入病房。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組分娩時(shí)疼痛程度。 根據(jù)WHO 疼痛分級(jí)：腰酸，稍感不適，無(wú)痛為0 級(jí)；腰酸痛，微出汗或不出汗，可忍受為1 級(jí)；明顯腰酸、腹痛，呼吸急促伴出汗，仍可忍受為2 級(jí)；強(qiáng)烈腰酸、腹痛，喊叫伴輾轉(zhuǎn)翻身，不能忍受為3 級(jí)。（2）比較兩組產(chǎn)后出血量及總產(chǎn)程。（3）比較兩組新生兒娩出后1 min、5 min Apgar 評(píng)分情況。 Apgar 評(píng)分包括皮膚顏色、脈搏、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征，總分10 分，0～3 分為重度窒息；4～7 分為中度窒息；8～10分為正常新生兒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩疼痛程度對(duì)比 研究組分娩時(shí)疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩疼痛程度對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組產(chǎn)后出血量及總產(chǎn)程對(duì)比 兩組產(chǎn)后出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組總產(chǎn)程長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)后出血量及總產(chǎn)程對(duì)比（±s）

表2 兩組產(chǎn)后出血量及總產(chǎn)程對(duì)比（±s）

組別 n 產(chǎn)后出血量（ml） 總產(chǎn)程（min）研究組對(duì)照組47 47 tP 211.34±13.10 210.73±15.48 0.206 0.837 954.32±31.24 782.16±26.31 28.898＜0.001

2.3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比 兩組新生兒娩出后1 min、5 min Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 娩出后1 min 娩出后5 min研究組對(duì)照組47 47 9.16±0.31 9.22±0.40 tP 8.42±1.27 8.54±1.38 0.439 0.662 0.813 0.418

3 討論

產(chǎn)婦分娩過(guò)程是一個(gè)正常的生理過(guò)程，但分娩時(shí)子宮收縮引起的疼痛會(huì)引起產(chǎn)婦身體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，進(jìn)而影響產(chǎn)婦分娩過(guò)程。 陰道分娩帶來(lái)的疼痛使部分產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，而剖宮產(chǎn)有諸多潛在危害，如子宮破裂、子宮內(nèi)膜異位等[4]。 分娩鎮(zhèn)痛是在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中使用麻醉手段消除疼痛感，達(dá)到最大程度無(wú)痛、安全完成陰道分娩的方式。因此在保證產(chǎn)婦、新生兒安全的情況下，選擇合適的分娩鎮(zhèn)痛方式具有重要意義。

高莉等[5]研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛療效顯著，安全性高，這與本研究結(jié)果相符。 本研究結(jié)果顯示，研究組分娩時(shí)疼痛程度低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腰硬聯(lián)合麻醉能有效減輕產(chǎn)婦分娩疼痛。 羅哌卡因是新型長(zhǎng)效酰胺類麻醉藥， 能有效抑制產(chǎn)婦神經(jīng)功能， 對(duì)產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小；舒芬太尼是阿片類短效麻醉藥，易被血液快速水解，不易蓄積，且能增強(qiáng)羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果。另外，兩組產(chǎn)后出血量比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），研究組總產(chǎn)程長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），提示腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩不影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，但會(huì)延長(zhǎng)總產(chǎn)程。本結(jié)果與郭靖等[6]的研究結(jié)果相符。 本研究用藥雖為低濃度羅哌卡因，但也會(huì)松弛產(chǎn)婦子宮平滑肌，減弱產(chǎn)婦腹肌、下肢肌肉的力量，從而延長(zhǎng)產(chǎn)程。 產(chǎn)程延長(zhǎng)不會(huì)增加自然分娩失敗率，宮內(nèi)窘迫、胎位不正才是自然分娩失敗的原因， 說(shuō)明鎮(zhèn)痛分娩造成產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)不會(huì)明顯影響產(chǎn)婦自然分娩。 腰硬聯(lián)合麻醉能使交感神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，對(duì)子宮收縮影響小，因此不影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。 此外， 兩組新生兒娩出后1 min、5 min Apgar 評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），提示腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩不影響新生兒的健康狀況。 分析原因在于腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩應(yīng)用于順產(chǎn)產(chǎn)婦，使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺減少，可明顯改善子宮血流及收縮，且能解除產(chǎn)痛，產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài)，能穩(wěn)定產(chǎn)婦生理內(nèi)環(huán)境，從而消除產(chǎn)婦“通氣不足”與“過(guò)度通氣”，維持正常肺通氣量，減少呼吸性酸中毒，因此胎兒所處內(nèi)、外環(huán)境穩(wěn)定，不會(huì)影響其健康狀況[7]。 綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩應(yīng)用于順產(chǎn)產(chǎn)婦，能減輕患者疼痛程度，不影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及新生兒健康狀況，但會(huì)延長(zhǎng)總產(chǎn)程。