經股內側肌下入路與經內側髕旁入路行全膝關節置換術治療的效果對比

彭立軍

（湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院 株洲412000）

骨關節炎是臨床上常見的退行性關節疾病之一，又稱骨關節病、退行性關節炎等，好發于老年人群[1]。 年齡增長、肥胖、過度勞損、關節創傷或變形都能導致該疾病發生，主要臨床癥狀表現為關節僵硬、疼痛等。 目前，手術是治療骨關節炎的最佳方式，全膝關節置換術（TKA）是近年來發展起來的一種治療膝關節疾病的新技術，是以假體取代嚴重受損膝關節的重建術式[2]。TKA 是膝關節骨性關節炎、類風濕性關節炎等膝關節疾病終末期最有效的治療方法，可以有效達到幫助患者消除疼痛、糾正畸形等目的，但其效果受假體、入路方式及術后康復訓練等多因素影響。 TKA 常見的入路方法有兩種：經股內側肌下入路及經內側髕旁入路。 傳統入路為經內側髕骨旁，能提供較為良好的暴露，但該入路方式容易破壞髕骨周圍血運及髕骨的穩定性，引發髕骨關節并發癥[3]。 因此尋求新的入路方式行全膝關節置換術成為相關領域的研究新方向。 經股內側肌下入路不會破壞伸膝裝置，且有利于患者術后早期恢復，近年來越來越受到患者及醫療人員的青睞。 本研究基于在我院接受全膝關節置換術的88 例患者臨床資料，探討經股內側肌下入路行全膝關節置換術較經內側髕旁入路治療的效果與優勢。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年3 月～2019 年3月接受全膝關節置換術的患者88 例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各44 例。 觀察組男24 例，女20 例；年齡52～71 歲，平均年齡（59.63±5.21）歲。 對照組男23 例，女21 例；年齡50～71 歲，平均年齡（60.12±3.67）歲。 兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：（1） 經檢查確診為骨關節炎終末期且初次行TKA；（2）BMI＜35 kg/m2且年齡＜75 歲；（3） 患者及家屬均對本研究知情且簽署知情同意書。排除標準：（1）曾行TKA；（2）膝關節或其他部位存在感染情況；（3） 嚴重肥胖，BMI＞35 kg/m2。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 兩組均行全身麻醉， 術前留置導尿管，均采用施樂輝公司PS 假體。

1.3.2 對照組 采取經內側髕旁入路行全膝關節置換術。協助患者取仰臥位，全身麻醉后從髕前正中切入，在髕骨上方到脛骨內側間切開3～4 cm 切口，切開髕內側支持帶， 關節囊及肌腱并切開骨膜于脛骨結節內側1 cm 處，沿骨膜銳性分離內側關節囊。 外翻髕骨，屈膝以充分暴露關節腔，松解內側軟組織，安裝脛骨髓外定位器， 進而在脛骨近端安裝脛骨截骨器后傾截骨3°～5°于脛骨平臺截骨板。 在股骨髁間窩后及上方交叉韌帶止點前5 cm 處安放股骨髓內桿。在外翻角5°～7°安放股骨遠端截骨器，于股骨遠端實施股骨兩個斜面和前后髁截骨。 鑿除股骨與脛骨后方骨贅， 在脛骨平臺打出合適的假體隧道并在脛骨側安放襯墊與假體試模。 確認髕骨軌跡無異后，關閉切口并對患者進行止血，于清理骨贅和髕骨去神經化后放置引流管。

1.3.3 觀察組 采取經股內側肌下入路行全膝關節置換術。 患者取仰臥位，行全麻，將膝前正中作為手術切口，從髕骨上極到膝關節線下2 cm，切開深筋膜， 分離并向內側牽開皮下組織以充分暴露股內側肌，將其從前外側牽開，充分暴露髕上囊后切開，顯露關節腔，然后實施TKA 手術。 手術操作與對照組一致。

1.3.4 術后隨訪 所有患者術后隨訪1 年。見圖1。

圖1 術后患者膝關節影像

1.4 觀察指標 對比兩組患者手術時間、切口長度及下床活動時間等手術相關指標；對比兩組患者術前、術后3 個月及術后1 年美國特種外科醫院膝關節功能（HSS）評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比 觀察組手術時間長于對照組， 切口長度及下床活動時間短于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

組別 n 手術時間（min） 切口長度（cm） 下床活動時間（d）觀察組對照組44 44 3.87±0.93 5.01±1.23 tP 100.32±10.35 72.51±9.81 12.936 0.000 15.36±1.02 21.03±1.24 23.424 0.000 4.904 0.000

2.2 兩組HSS 評分對比 兩組術前HSS 評分比較無明顯差異（P＞0.05）；術后3 個月觀察組HSS 評分高于對照組（P＜0.05）；術后1 年觀察組HSS 評分略高于對照組， 但兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組HSS 評分對比（±s）

表2 兩組HSS 評分對比（±s）

組別 n 術前 術后3 個月 術后1 年觀察組對照組44 44 tP 50.01±5.32 49.98±5.41 0.026 0.979 78.92±3.75 72.36±3.37 8.631 0.000 82.36±5.73 80.71±5.27 1.406 0.163

3 討論

骨關節炎又稱骨關節病、退行性關節炎等，常發于老年人群。是患者由于年齡增長、肥胖、過度勞損、關節創傷或變形而引起的關節軟骨退化損傷，主要臨床癥狀表現為關節僵硬、疼痛等，會對患者的行動及生活造成不便[4]。 目前，臨床上治療該疾病最常見且有效的手段是全膝關節置換術。 該手術可行微創手術， 能徹底清除患者病變關節面并促進患者術后關節功能快速恢復。 但手術效果與手術入路方式密切相關，傳統的入路方式為經內側髕旁入路，該入路方式可以較為完整清晰地暴露視野，但術中出血量較大，且術后恢復較為緩慢，不利于患者的早日康復[5]。因此，尋求新的入路方式成為相關領域的關注。

經股內側肌下入路是近年來發展起來的一種新入路方式，該方式能保證伸肌結構完好，減少患者術中出血量，且不需要翻轉髕骨，降低髕韌帶止點撕裂的風險[6]。 此外，經股內側肌下入路行全膝關節置換術能有效降低患者的疼痛感， 促進患者膝關節功能的早期快速恢復[7]。 與經內側髕旁入路不同的是，股內側肌下入路能避免患者股四頭肌肌腱及肌肉的損傷，且能良好地依附于髕骨邊緣，進而能維持患者髕骨周圍軟組織平衡，維持患者髕骨穩定，促進患者的快速康復。因此，經股內側肌下入路越來越受到患者及醫務人員的青睞。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，但觀察組切口長度及能下床活動時間短于對照組（P＜0.05）；兩組術前HSS 評分無顯著性差異（P＞0.05）， 術后3 個月觀察組HSS 評分高于對照組（P＜0.05）， 術后1 年觀察組評分略高于對照組，但兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。 黃威等[8]選取行初次全膝關節置換術的69 例患者，其中經股內側肌下入路18 例，經內側髕旁入路51 例，結果發現兩組術后首次直腿抬高時間、 膝關節活動度和術后1 個月膝關節HSS 評分方面比較， 差異具有統計學意義（P＜0.05）。進而得出經股內側肌下入路行全膝關節置換術相較經內側髕旁入路具有在術后早期膝關節腫脹輕、疼痛輕、功能好的優勢，而對術后下肢力線無不利影響的結論，與本研究結果相符。

綜上所述，兩種手術入路方式行全膝關節置換術對患者都有積極的療效，但經股內側肌下入路切口更小，患者術后恢復的速度更快，能減少對患者的創傷，短期內膝關節功能恢復更快，值得臨床應用與推廣。