硬膜外麻醉復合全憑靜脈麻醉對老年膽道結石患者術后免疫功能及拔管時間的影響

馬紅梅

（河南省平輿縣中心醫院麻醉科 平輿463400）

膽道結石屬一種臨床常見、多發疾病，病情較為復雜，且復發率較高，目前，臨床治療多以腹腔鏡膽道取石術為主，雖可去除病灶，解除梗阻，但由于患者多為老年人，耐受能力差，故對麻醉要求較高，需要滿足麻醉誘導快、對血流動力學影響小、術后蘇醒快等條件[1]。 以往臨床多單獨采取全憑靜脈麻醉，效果不甚理想。 本研究選取我院收治的92 例老年膽道結石患者作為研究對象， 旨在觀察硬膜外麻醉+全憑靜脈麻醉對老年膽道結石患者術后免疫功能及拔管時間的影響。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年4 月我院收治的92 例老年膽道結石患者作為研究對象，均行腹腔鏡膽道取石術，依據麻醉方式的不同分為對照組和試驗組，每組46 例。試驗組中女21 例，男25例；年齡60～83 歲，平均年齡（70.43±3.52）歲。 對照組中女22 例，男24 例；年齡61～84 歲，平均年齡（71.09±4.03）歲。 兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經CT、MRI 等檢查確診為膽道結石；年齡≥60 歲；患者或家屬簽訂知情同意書。（2）排除標準：無法耐受手術、麻醉；伴有急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎；伴有免疫功能或凝血功能異常；合并惡性腫瘤；合并嚴重心、肺疾病。

1.3 麻醉方法

1.3.1 對照組 采取全憑靜脈麻醉。 進入手術室后建立上肢靜脈通路，常規監測腦電雙頻指數、血壓、血氧飽和度、脈搏、心電圖等。 給予羅庫溴銨（國藥準字H20123439）0.6～0.8 mg/kg、依托咪酯（國藥準字H32024659）0.3 mg/kg、枸櫞酸芬太尼（國藥準字H42022132）2 μg/kg 進行麻醉誘導，行氣管插管、機械通氣，術中以0.1 μg/（kg·min）速度靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143314），靜脈靶控輸注丙泊酚（國藥準字H20143369）（血漿靶濃度4～6 μg/ml）， 間斷靜脈推注羅庫溴銨（國藥準字H20123439）0.25 mg 以維持麻醉深度。 手術結束時停用瑞芬太尼和丙泊酚， 給予1 μg/ml 舒芬太尼進行靜脈自控鎮痛。

1.3.2 試驗組 采取硬膜外麻醉+全憑靜脈麻醉。全憑靜脈麻醉方法： 給予羅庫溴銨（國藥準字H20123439）0.4～0.6 mg/kg、 依托咪酯（國藥準字H32024659）0.2 mg/kg、 芬太尼（國藥準字H42022132）1.5 μg/kg 進行麻醉誘導， 行氣管插管、機械通氣， 靜脈靶控輸注丙泊酚（國藥準字H20143369）（血漿靶濃度3～4 μg/ml）， 間斷靜脈推注羅庫溴銨（國藥準字H20123439）0.2 mg 以維持麻醉深度。 硬膜外麻醉方法：取左側臥位，于T9～T10間隙實施硬膜外穿刺，置管，取平臥位，輸注2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H20057816）5 ml，術前10 min 硬膜外輸注0.25%甲磺酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20051519）10 ml， 術中每隔45 min 輸注0.25%羅哌卡因6 ml，以維持麻醉深度。

1.4 觀察指標 （1）兩組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間。（2）兩組麻醉前、氣腹后10 min、氣腹后20 min 及手術結束即刻平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）兩組麻醉前、術后1 h 抑制/殺傷性T淋巴細胞（CD8+）、輔助性T 淋巴細胞（CD4+）、成熟T 淋巴細胞表面標志（CD3+）水平。 采集2 ml 靜脈血，使用EPICSXL 型流式細胞儀（COULTER 公司生產） 測定T 淋巴細胞CD8+、CD4+、CD3+水平，試劑盒購于上海繼錦化學科技有限公司。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS25.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 試驗組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（min，±s）

表1 兩組麻醉效果比較（min，±s）

組別 n 自主呼吸恢復時間 蘇醒時間 拔管時間試驗組對照組46 46 4.03±0.49 5.29±1.02 tP 7.552＜0.001 6.10±0.81 7.64±1.53 6.033＜0.001 7.81±0.94 9.93±1.68 7.469＜0.001

2.2 兩組血流動力學指標比較 兩組麻醉前、 手術結束即刻MAP 與HR 相比較，差異不明顯（P＞0.05）；試驗組氣腹后10 min、 氣腹后20 min MAP 與HR 較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

手術結束即刻HR（次/min）指標 組別 n 麻醉前 氣腹后10 min氣腹后20 min試驗組對照組46 46 tP MAP（mm Hg）試驗組對照組46 46 tP 74.31±5.81 75.28±6.13 0.778 0.438 87.15±4.92 88.23±5.15 1.028 0.306 76.71±7.14 89.84±6.03 9.528＜0.001 88.40±10.29 107.36±11.85 8.193＜0.001 78.73±8.12 90.82±9.24 6.666＜0.001 89.53±10.69 120.37±11.46 13.346＜0.001 75.68±5.65 76.17±6.16 0.397 0.691 89.25±5.39 90.41±6.26 0.952 0.343

2.3 兩組免疫功能比較 麻醉前， 兩組CD8+、CD4+、CD3+水平相比較，差異不明顯（P＞0.05）；術后1 h， 試驗組CD8+水平較對照組低，CD4+、CD3+較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組免疫功能比較（%，±s）

表3 兩組免疫功能比較（%，±s）

組別 n CD8+CD4+CD3+麻醉前 術后1 h試驗組對照組麻醉前 術后1 h 麻醉前 術后1 h 46 46 tP 27.05±2.28 26.80±2.41 0.511 0.610 28.18±3.39 32.25±4.01 5.257＜0.001 33.80±3.42 34.15±3.69 0.471 0.638 32.17±2.18 30.06±1.86 4.993＜0.001 47.65±7.05 46.90±6.78 0.520 0.604 46.16±3.78 42.25±3.04 5.466＜0.001

3 討論

近年來，我國老年人群中膽道結石發生率居高不下，極大地威脅著老年人的身心健康，已受到臨床學者的高度重視[2]。 膽道結石發生機制相對復雜，多與細菌感染、寄生蟲感染、膽汁淤積等存在較大關聯，患者臨床多表現為黃疸、發熱、壓痛等。外科手術雖能有效取出膽道結石，減輕患者痛苦，但對麻醉方案的選擇一定要慎重[3]。 既往臨床對行腹腔鏡膽道取石術的患者僅單一采取全憑靜脈麻醉，但效果欠佳。

硬膜外麻醉給藥劑量小、局部濃度較低，能有效避免劑量過大所致的持續頑固性低血壓發生，同時可減少丙泊酚及其他麻醉藥品的劑量，減少藥品于體內蓄積，提升安全性。 硬膜外麻醉不僅能確保術中的肌松效果，也能促進患者術后自主呼吸早期恢復及盡早拔管[4]。 另外，硬膜外麻醉具有一定的腸屏障功能保護作用，其能通過抑制內毒素血癥所致的腸上皮通透性增加，繼而減輕腸屏障功能損傷，同時能擴張麻醉平面下內臟血管[5]。 硬膜外麻醉具有較強的鎮痛及控制性降壓作用，能抑制內毒素生物活性所致血管收縮活性物質分泌，增加胃腸道局部血流量，改善局部微循環[6]。 本研究結果顯示，試驗組氣腹后10 min、 氣腹后20 min MAP 與HR 較對照組低（P＜0.05），且試驗組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間較對照組短（P＜0.05）。 說明老年膽道結石患者術中采取硬膜外麻醉+全憑靜脈麻醉，能維持血流動力學穩定，提升麻醉效果。

CD8+、CD4+、CD3+屬人體重要免疫指標， 正常情況下其水平較為恒定，一旦出現水平異常，則提示病情加重或預后不良。全身麻醉、手術操作均可對機體免疫造成一定影響， 可破壞淋巴細胞脫氧核糖核酸（DNA） 合成， 干擾其增殖分化， 從而使CD8+、CD4+、CD3+水平出現異常， 導致人體免疫功能降低。 術后1 h，試驗組CD8+水平較對照組低，CD4+、CD3+較對照組高（P＜0.05）。 可見老年膽道結石患者術中采取硬膜外麻醉+全憑靜脈麻醉，對免疫功能影響較小。原因主要在于，硬膜外麻醉能有效抑制圍術期患者機體應激反應，維持穩定循環狀態，從而減輕對機體免疫功能的影響。