牙體分割微創法拔除前牙區殘根殘冠的臨床研究*

翟敏 蔡建英 湯華山

（1 上海市浦東新區合慶社區衛生服務中心 上海201201；2 上海市浦東新區人民醫院 上海201200）

一般而言，對于前牙區的殘根殘冠，使用合適的拔牙鉗直接拔除是一種最省力、 創傷最小的方法。但當遇到冠根腐爛，斷端位于牙齦下方，拔牙鉗不能直接拔除時，傳統的拔牙方法常使用牙挺，采用錘或敲的方法，利用錘鑿敲擊等外來力量，讓牙挺楔入牙根與牙槽骨之間，挺松牙根，再用拔牙根鉗夾除。 對于這種錘鑿，許多有此經歷的患者都感覺難以耐受，甚至產生了對牙科治療的一種畏懼[1]。 通過借鑒微創拔除阻生齒的技術方案，將牙體分割微創拔牙法運用于前牙區殘根拔除中，取得了顯著的臨床效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年8 月收治的須拔除殘根殘冠患者218 例（殘根殘冠260 顆）為研究對象。 患者年齡20～70 歲。 將患者隨機分為研究組和對照組，各109 例。 研究組男66 例，女43例；平均年齡48 歲；切牙78 顆，尖牙52 顆。 對照組男62 例，女47 例；平均年齡50 歲；切牙80 顆，尖牙50 顆。 兩組性別、年齡、牙位分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 所有病例必須符合以下條件才能納入研究：（1）符合拔牙適應證且無拔牙禁忌證的前牙區殘根殘冠患者；（2）患者的前牙區殘根殘冠拔牙鉗不能直接拔除；（3）患者對研究內容知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 手術器械 手術過程中研究組專用器械：hu-friedy 微創拔牙挺、金屬吸唾器、固美外科微創長裂鉆，45 度仰角沖擊式氣動手機（nsk），彎血管鉗。對照組：普通牙挺、根挺、骨鑿、牙科錘等。其它器械：牙齦分離器、骨膜分離器、拔牙鉗、縫合器械等。

1.3.2 手術方法 兩組均給予“必蘭”（注冊證號H20140732）局麻。研究組采用牙體分割技術微創拔除殘根殘冠，對照組采用普通錘鑿法拔除殘根殘冠。同一患者多顆殘根殘冠，每次僅拔除一顆。 所有操作由同一名醫師帶領同一助手完成，并做記錄。 手術后數據的采集與評估均由專人專職完成。 研究組手術方法：（1）所有患者首先拍全景片，拔除牙位處拍牙片，浸潤麻醉。（2）顯露牙根。遇有肉芽組織覆蓋不能直視牙根斷面的，切除或者剝離，顯示牙根斷面。（3）牙體分割。首先切斷殘冠。自牙根中心點，根尖方切割至預估的深度，沿近遠中向或唇顎（舌）向繼續切割，形成足夠寬度裂隙。（4）分牙。牙挺插入裂隙內，輕輕旋轉，將牙體組織分成兩部分，并繼續旋轉，至分開的牙體組織稍微松動為止。（5）拔除殘根。微創拔牙刀順著牙根方向楔入，完全挺松牙根，血管鉗夾出。（6）創口處理：清理拔牙創，拔牙窩復位，放置棉球壓迫止血。 對照組手術方法：口腔常規檢查、牙根暴露同研究組。 利用錘鑿將牙挺楔入，挺松牙根；血管鉗夾出牙齒，清理拔牙創，壓迫止血。 拔牙后常規醫囑，次日復診檢查。

1.4 觀察指標 （1）拔牙時間，拔牙窩形變率，牙齦撕裂率。（2）手術滿意度：滿意度分為接受或基本接受以及難以接受，記錄難以接受的原因，內容包括手術時間、術中疼痛、術中不適感等。（3）并發癥發生情況：術后通過電話和門診隨訪，記錄患者術后創口疼痛情況，有無唇頰部腫脹。 手術后疼痛：拔牙手術后疼痛分為四級。0 級，患者無明顯自覺疼痛；Ⅰ級，只有輕微疼痛，無需服用止痛藥；Ⅱ級，自覺疼痛明顯，需要服用止痛藥，影響正常的工作生活；Ⅲ級，自覺非常劇烈疼痛， 止痛藥也不能緩解， 伴有全身癥狀，嚴重影響正常的工作生活及睡眠，部分需要注射止痛針。 腫脹程度評價標準：分為四級，0 級為無腫脹；Ⅰ級為僅創口微腫脹；Ⅱ級為創口腫脹及唇側黏膜腫脹，不超過唇溝底；Ⅲ級為創口腫脹及唇側黏膜腫脹，超過唇溝底，伴有肌肉區腫脹。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件處理數據。 計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔牙時間、手術滿意度、拔牙窩形變率及牙齦撕裂率比較 研究組拔牙時間短于對照組，拔牙窩形變率及牙齦撕裂率低于對照組， 手術滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組拔牙時間、手術滿意度、拔牙窩形變率及牙齦撕裂率比較（±s）

表1 兩組拔牙時間、手術滿意度、拔牙窩形變率及牙齦撕裂率比較（±s）

牙齦撕裂率（%）研究組對照組組別 殘根殘冠（顆）拔牙時間（min）手術滿意度（%）拔牙窩形變率（%）130 130 6±4981.7±0.32.2±0.5 12±5783.5±1.27.5±3.4 tP 5.74 4.033.287.23＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 術后3 d 內隨訪，研究組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[顆（%）]

3 討論

長期以來，微創拔牙技術多應用于阻生齒的拔除中，取得了不錯的效果[2～3]。 但對于殘冠殘根的拔除，臨床研究報道較少，且局限使用微創牙挺牙鉗拔除殘根殘冠的報道[4～5]。 然而在臨床實踐中，筆者認為，僅使用微創牙挺，許多殘根殘冠是不能微創拔除。

本研究將牙體分割、微創牙挺聯合運用于單根牙的拔除上。 雖然多出分割牙體再擠壓步驟，但是卻能夠縮短拔牙時間。 由于前牙區視野清晰，分割牙體所需時間較短，一般1 min 左右即可。在裂隙中插入牙挺，將牙根一分為二，牙挺在裂隙中轉動，能讓分開的牙根松動并旋轉出來。 當脫落一半牙根留下空隙后， 微創拔牙刀進入牙槽骨與剩余牙根之間就變得更加容易，整個拔牙時間也就縮短。 同時，牙挺能更容易地楔入，對患者來說，舒適度也更高。 松動的牙根用血管鉗夾除即可[6]。 即使剩余的牙根仍然無法讓微創牙挺輕松插入， 對剩余部分還可再度分割，重復上述過程。 牙挺在磨切出的裂隙中轉動，通過牙體組織將壓力向四周牙槽骨傳導， 輕微擴大牙槽窩，拔牙后牙槽窩壁光滑，沒有骨碎屑，也無牙槽骨折裂等情況發生。 輕微擴大的牙槽窩可通過手法完全復位。 這是由于牙根對牙槽窩的擠壓力是均勻而柔和的，不會出現某一點力量過大；另外牙體組織與牙槽骨之間有牙周韌帶的緩沖。普通方法拔牙，牙挺楔入牙根與牙槽骨之間，牙挺對牙槽骨則是一種剛體對剛體的擠壓，對牙槽骨的破壞力自然增大。

前牙區牙根較直，呈圓錐形，唇側骨板基本上不會增厚，在牙體內分割時應注意進針的位置、方向和深度[7]。 首先，在進針點上，選擇在根管口的位置進針，這是牙根的中心點，裂鉆順著牙根管的走向，能夠快速地將牙根均勻地一分為二。 其次，在分割的方向上，前牙區更需要保持唇頰側骨板的厚度與高度，一般采用唇顎（舌）向分割；最后，分割的深度一定要足夠，通過X 線預估牙根的長度，參考中國人標準牙根長度值，通過直視和手感控制進針深度，勿超出牙根范圍，避免損傷牙槽骨；不可過淺，起不到完整分割的作用，反而造成根尖處斷根。 所有分割的范圍，都應控制在牙體組織內。

手術中采用正確的手術器械和拔牙策略能夠有效減少拔牙時間，降低拔牙術中、術后并發癥[8]。 外科動力系統，一般選擇45 度仰角高速渦輪手機，它能夠很好適應深部的操作，可規避鄰牙對操作視線的阻擋；它的冷卻噴水呈柱狀直接噴在車針頭部，而氣體向兩側分散，避免高壓氣體直接噴入拔牙創，有效減少皮下氣腫的發生[9]。 使用外科微創長裂鉆車針，切割能力強，長度有21 mm、25 mm、31 mm 等。一般來說，選擇21 mm 長度即可避免相鄰牙齒的阻擋，其有效切割效率的工作頭長度大于4 mm，呈圓錐形，契合牙根的形態，能有效避免誤傷周圍組織。微創拔牙刀是通過切斷牙周韌帶、壓縮牙槽骨的工

作原理，使用的是持續楔力原理和輕微的旋轉動作[10]。它的刃口銳利，刃口較薄，工作端有不同形態刃口頸部設計，需要選擇貼合不同牙位牙根的拔牙刀，施力方式以輪軸力和楔力為主，插入以后，可以輕微轉動，但不能使用杠桿力撬動，避免刃口斷裂。

本研究結果顯示， 基于牙體分割技術拔除殘根的研究組拔牙時間明顯縮短，拔牙窩形變率、牙齦撕裂率及術后并發癥發生率明顯較對照組低， 手術滿意度高于對照組， 表明采用牙體分割微創法拔除前牙區殘根殘冠，臨床效果明顯，可縮短拔牙時間，降低拔牙窩形變、牙齦撕裂率及并發癥發生率，提高手術滿意度。本研究運用牙體分割技術，將創傷最大可能地局限在被拔除牙體內部。拔牙過程中，全程使用輕力， 達到了微創效果。 雖然本研究只統計到前牙區， 可以看出通過牙體內分割， 配合使用微創拔牙刀，臨床效果更佳，是一種可推廣的微創拔牙方案。