ERCP治療膽總管異物一例

蔡莉　毛葦

【摘要】膽總管異物是指醫源性或非醫源性的異物進入膽總管內并造成一系列臨床癥狀的罕見疾病。該文報道1例膽總管異物的診治過程，該患者既往有膽囊切除術史，主要表現為上腹痛，入院后行影像學等檢查，誤診為膽總管結石，行內鏡逆行胰膽管造影術后取出進入膽總管的Hem-o-lok夾異物。該文對既往報道的類似病例進行總結，以提高對此類疾病的認識，減少漏診和誤診。

【關鍵詞】膽總管異物;內鏡逆行胰膽管造影;膽總管結石

【Abstract】The foreign body of the common bile duct is a rare disease in which an iatrogenic or non-iatrogenic foreign body enters the bile duct and causes a series of clinical symptoms. In this article， the diagnosis and treatment of one case of foreign body of the common bile duct were reported. The patient had a medical history of cholecystectomy and was mainly manifested as upper abdominal pain. After admission， the patient was misdiagnosed with choledocholithiasis by imaging examinations， etc. The foreign body in the common bile duct was removed by Hem-o-lok clip after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Similar cases in previous studies were also summarized， aiming to deepen the understanding of this disease and lower the risk of missed diagnosis and misdiagnosis.

【Key words】Common bile duct foreign body;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography;Choledocholithiasis

膽總管異物是指醫源性或非醫源性的異物進入膽總管內并造成一系列臨床癥狀的罕見疾病。臨床多表現為腹痛、發熱等非特異性癥狀，故在臨床工作中漏診率、誤診率較高。我院收治1例以腹痛為主要臨床表現的膽總管異物患者，現報道如下。

病例資料

一、主訴和現病史

患者女，63歲，因腹痛3 d于2019年12月20日入院。10年前因腹痛、發熱于外院診斷為“膽囊結石、膽囊炎”，行抗感染和膽囊切除術，治愈后出院。1個月前因腹痛于外院診斷為“肝內、外膽管結石”，行部分肝切除術和膽道鏡取石術，并留置T管。10余日前患者不慎拔出T管，當時無明顯腹痛，無皮膚滲液，于當地醫院換藥后返家休息，3 d前出現右上腹持續性疼痛入院。起病以來全身皮膚黏膜無黃染，無寒戰發熱、乏力，無排黑便、血便，無嘔吐，無腰背疼痛，精神、食欲一般，大小便正常，體質量無明顯變化。患者無食物、藥物過敏史，無外傷、輸血史，無疫水接觸史，無煙、酒等不良嗜好。

二、體格檢查

體溫36.3℃，脈搏80次/分，呼吸16次/分，血壓135/90 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。腹部可見手術后瘢痕，全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大;雙肺呼吸音清，心律整齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音;腹部平坦，腹軟，全腹未觸及腫塊，右上腹有壓痛，無反跳痛，墨菲征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常。

三、入院后實驗室及輔助檢查

血常規示白細胞7.67×109/L，中性粒細胞0.508，血紅蛋白120 g/L，紅細胞4.0×1012/L。糞便、尿常規無異常。CRP 5.5 mg/L。肝功能示總膽紅素8.16 μmol/L，直接膽紅素4.41 μmol/L，間接膽紅素3.75 μmol/L，ALT 39.5 U/L，AST 29.5 U/L，堿性磷酸酶77.1 U/L，γ-谷氨酰轉移酶50.1 U/L。甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9無異常。CT提示肝左葉外側段缺如，術區結構稍紊亂，見多發致密影。膽總管下段見一結節狀致密影，大小約0.6 cm×0.3 cm，上方膽系稍擴張。膽囊未見顯示。考慮膽總管結石并擴張（圖1A）。MRI提示肝左葉部分缺如，其邊緣形態不規則，局部信號較混雜;肝內外膽管擴張，以膽總管擴張為著，較寬處橫徑約2.3 cm，膽總管下段見線狀低信號影，長度約1.4 cm，截面直徑約0.4 cm;膽囊未見顯示，考慮膽總管結石并擴張（圖1B）。

四、診斷及治療

初步診斷：膽總管結石。擬行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石術。術中進鏡至十二指腸降段，暴露乳頭，用切開刀插管，順利插入膽總管，造影顯示膽總管內可見2個條狀影（圖1C），行乳頭中切開，利用網籃取出2個Hem-o-lok夾（圖1D），再次用取石球囊做堵塞造影，膽總管未見異常。最后診斷：膽總管異物。

討論

膽總管異物是一種罕見的疾病，臨床表現多為持續性的右上腹疼痛，伴或不伴發熱、嘔吐，此類癥狀缺乏特異性，易誤診或漏診。膽總管異物病因可分為非醫源性和醫源性：①非醫源性，多為異物經十二指腸乳頭逆行進入膽總管內，多是活體蛔蟲進入膽道引發癥狀，若蛔蟲尚未完全進入膽道，可用異物鉗夾住乳頭外蟲體后緩慢取出，若蛔蟲完全進入膽總管，需行ERCP，后用取石球囊將蟲體拖出膽道外，此時不宜用取石網籃，容易絞斷蟲體導致蟲體殘留在膽道內[1]。另外還有報道誤服牙簽、櫻桃莖、金屬針等，這些病例需經內鏡或外科膽道探查取出異物[2-4]。②醫源性，多為外科手術或ERCP殘留的縫合物或器械所致。外科手術所殘留的手術縫合線、鈦夾、T管碎片、化學止血膠均可能成為膽總管異物，還有部分異物為ERCP術后殘留的鼻膽管等，這些異物均可以通過外科手術或ERCP取出[5-7]。

新近也有類似的報道，患者行腹腔鏡膽囊切除術13個月后出現腹痛及發熱，CT發現膽總管內不透光物，肝內外膽管擴張，緊急行肝內膽管穿刺引流后再行ERCP取出Hem-o-lok夾[8]。我們報道的此例膽總管異物表現為拔出T管后出現腹痛，當時誤診為膽總管結石，直至ERCP取異物后才最終明確診斷。我們考慮此例異物是拔出T管后，之前殘留在腹腔的Hem-o-lock夾通過T管形成的竇道進入膽總管的。以往的數篇類似報道，膽囊術后的手術夾或Hem-o-lok夾進入膽總管的時間為1 ～ 5年，而我們的病例則在術后10年后出現，這提示腹腔內異物進入膽總管的風險并非與時間相關[8-10]。目前對膽總管異物基本行ERCP，術中用取石網籃或取石球囊均可將異物取出。

膽總管異物的臨床表現多為非特異性腹痛、發熱或黃疸等，甚至表現為急性的查科（Charcot）三聯征，B超、CT等影像學檢查多發現膽總管內不透光物，多易診斷為膽總管結石、膽管炎等。對于可疑病例，可考慮行磁共振胰膽管造影檢查，部分異物的磁共振胰膽管造影影像學中的形態與結石的類圓形形態有所區別。因此臨床醫師對此類患者應該仔細詢問病史，尤其注意詢問有無膽囊切除手術史。

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（收稿日期：2020-02-18）

（本文編輯：楊江瑜）