臨床表現不明顯的妊娠中晚期胎死宮內、子宮破裂并壞死一例

李丹　張國青　鄭連文　徐影

【摘要】子宮破裂是產科嚴重的并發癥，隨著剖宮產率的增加，瘢痕子宮已成為子宮破裂最為常見的危險因素，其中以剖宮產術后出現妊娠期子宮破裂最為多見。子宮破裂典型的臨床表現為劇烈腹痛、煩躁、血尿、陰道流血等。該文報道1例臨床表現不明顯的妊娠中晚期胎死宮內、子宮破裂并壞死患者的診療過程，提示臨床醫師應提高對于子宮破裂的早期識別水平，及時給予特殊病史患者個體化治療，盡量避免此類患者嚴重不良妊娠結局的發生。

【關鍵詞】子宮破裂;子宮壞死;胎死宮內;不良妊娠結局

【Abstract】Uterine rupture is a serious obstretric complication. With the increase of cesarean section rate， scarred uterus has become the most common risk factor of uterine rupture， especially the uterine rupture during pregnancy after cesarean section. Typical clinical manifestations of uterine rupture are severe abdominal pain， irritability， hematuria and vaginal bleeding， etc. In this article，? the diagnosis and treatment process of one case of fetal death， uterine rupture and necrosis in the middle and late stage of pregnancy without obvious clinical manifestations were reported. The medical staff should improve their early recognition of the occurrence of uterine rupture， timely deliver individualized treatment for patients with special medical history， and avoid the incidence of serious adverse pregnancy outcomes in these patients.

【Key words】Uterine rupture;Uterine necrosis;Fetal death;Adverse pregnancy outcome

子宮破裂是產科嚴重的并發癥，隨著剖宮產率的增加，瘢痕子宮已成為子宮破裂最為常見的危險因素，其中以剖宮產術后出現妊娠期子宮破裂最為多見。子宮破裂典型的臨床表現為劇烈腹痛、煩躁、血尿、陰道流血等。本文報道1例臨床表現不明顯的妊娠中晚期胎死宮內、子宮破裂并壞死患者的診療過程，以供臨床同道參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，32歲，已婚，文化程度小學。因不規則陰道流血半個月，發現胎死宮內1 d于2019年11月20日入院。患者在孕期無明顯惡心、嘔吐等早孕反應，未感胎動。因該患者未覺妊娠跡象，孕期未行常規產前檢查。近半個月無明顯誘因出現不規則陰道流血，量少，色暗紅，伴明顯腥臭味，1 d前于當地醫院就診并行婦科彩色多普勒超聲（彩超）檢查，結果示單死胎、中期妊娠、胎盤前置狀態。遂急診轉入我院。患者平素月經不規律，月經初潮14歲，月經周期60 ～ 90 d，持續2 ～ 3 d，末次月經2019年3月18日（據彩超推算）。患者孕4產2，分別于2008年、2018年經剖宮產分娩2活胎，現孩子身體健康，5年前藥物流產1次。既往除2次剖宮產術外，還于2009年行經腹子宮切口囊腫切除術，2018年意外Ⅲ度燒傷，以腹部為著，多次、長期應用大劑量糖皮質激素（激素）（具體不詳），自燒傷以來，長期口服布洛芬（具體不詳）。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏104次/分，呼吸15次/分，血壓103/72 mm Hg（1 mm Hg =

0.133 kPa）。一般狀態尚可，神志清晰，心肺未見異常，全身皮膚多出可見燒傷瘢痕及色素缺失，以腹部瘢痕最為嚴重，部分創面至今未愈，腹部皮膚溫、觸、痛覺缺失。子宮底高度在劍突下三橫指，胎兒臀位，未聞及胎心。

二、實驗室及輔助檢查

入院血常規：血紅蛋白80 g/L，紅細胞3.1×1012/L，白細胞9.0×109/L，中性粒細胞0.75，淋巴細胞0.25，血小板552.0×109/L。尿常規：白細胞計數10 909/μl，細菌計數342.97/μl。血超敏CRP 203 mg/L，降鈣素原0.0045 μg/L。三維彩超表現：子宮內見一胚型，輪廓不清，胎頭顱骨光環已變形，臀位，胎心未聞及，雙頂徑5.6 cm，頭圍23.4 cm，胎盤成熟度Ⅱ～Ⅲ級，子宮頸內口上方見胎盤組織，羊水指數幾乎為0，子宮后方可見5.0 cm×4.0 cm網格無回聲，形態欠清，界限欠清。超聲診斷：宮內單死胎，胎齡35+2周，無羊水，胎盤前置狀態，孕婦盆腔囊性包塊。盆腔MRI表現：子宮壁菲薄，可見胎兒部分肢體向后下方突出于子宮輪廓，鄰近子宮后下壁局部肌層信號不連續，周圍盆腔內見囊性低T1、高T2信號，胎盤輪廓顯示不清，部分達子宮內口，見圖1。MRI診斷：不排除子宮破裂，部分前置胎盤。

三、診治經過

入院診斷：孕4產2，孕35+2周，縱產式，左骶前位，死胎，部分性前置胎盤，子宮破裂可能，瘢痕子宮。考慮患者胎死宮內時間不明確，可能繼發盆腔感染及炎性包裹，且盆腔MRI不排除子宮破裂，遂急診行剖腹探查術。術中探查：盆腹腔粘連嚴重，子宮呈黃綠色，嚴重壞死，子宮下段形成欠佳，子宮壁菲薄，質脆，取子宮近下段橫切口，見黃綠色膿樣液體流出，伴惡臭，術中徒手以左骶前位娩出一男性近足月死嬰，胎體嚴重腐爛，后探查見子宮右側壁破裂，胎頭自此處穿出，頭皮部分剝脫，與子宮壁、周圍處大網膜及腸管緊密粘連，見圖2。術中速請結直腸外科醫師會診，行大網膜部分切除術、腐爛全子宮切除術、雙側輸卵管切除術。術中患者出血約1100 ml，給予輸注同型紅細胞懸液3 U、血漿390 ml。經左側腹壁留置盆腔引流管1枚，術后給予抗感染、支持治療，轉入ICU進一步觀察。

術后常規病理結果回報：送檢部分大網膜組織內見大量急慢性炎癥細胞浸潤，局部呈囊性改變，囊內壁見較多壞死及炎性滲出，局部囊壁內見多量角化物，并見有多核巨細胞反應。送檢子宮組織大部分上皮壞死脫落，見大量急慢性炎性細胞浸潤，有較多角化物及多核巨細胞反應，子宮肌壁薄，纖維組織增生，慢性宮頸炎，雙側輸卵管炎性細胞浸潤。

術后當日復查血常規：血紅蛋白98 g/L，白細胞14.6×109 /L，中性粒細胞0.927，血小板424.0×109 /L。凝血酶原時間16.3 s，凝血酶原活動度67%，抗凝血酶64%，白蛋白27.0 g/L。ESR 56 mm/h，超敏CRP 151 mg/L。腹腔引流液細菌培養未見細菌生長，多次尿細菌培養亦未見明顯異常。術后第2日，患者出現雙側胸腔積液、低蛋白血癥，腦鈉肽213.0 ng/L，給予補充白蛋白、血漿等抗心力衰竭治療。術后第3日，復查患者雙下肢血管彩超，結果示左下肢輕度靜脈血栓，給予抗凝對癥處理。術后患者體溫無明顯升高，多次復查血常規，白細胞最高為14.6×109 /L。然而考慮患者腹腔感染嚴重，且凝血功能障礙，可能與感染相關，遂于術后給予美羅培南聯合替加環素抗感染治療，患者恢復良好，并于術后第6日出院。出院診斷：胎死宮內，部分性前置胎盤，子宮破裂，瘢痕子宮，產后出血，盆腔粘連。

討論

子宮破裂是產科嚴重的并發癥，隨著剖宮產率的增加，瘢痕子宮已成為子宮破裂最為常見的危險因素[1]。其中以剖宮產術后出現妊娠期子宮破裂最為多見[2]。本例患者近10年內先后共行3次子宮相關手術，且最近一次剖宮產術距此次妊娠不足2年，發生妊娠期子宮破裂風險明顯增加，同時亦不能排除該患者存在瘢痕妊娠，隨孕周增加發生子宮破裂的可能。

子宮破裂典型的臨床表現為劇烈腹痛、煩躁、血尿、陰道流血等[3]。本例患者的上述癥狀均不明顯，可能的原因有：①患者平素月經不規律，將孕期陰道流血史視為月經來潮，孕期無明顯早孕反應，未能及時發現妊娠，從而延誤就診時間。②患者在2018年意外Ⅲ度燒傷，以腹部為著，腹部皮膚全層燒傷，包括真皮深層和皮膚附件全部變性壞死，燒傷創面痛覺喪失，硬如皮革。局部的周圍神經受損，可能出現神經纖維漸進性壞死以及神經炎和多發性神經炎等改變，導致子宮破裂時腹部痛感不明顯[4]。③患者為緩解燒傷疼痛長期服用布洛芬。布洛芬作為一種低選擇性環氧酶-1抑制劑，通過抑制花生四烯酸代謝過程中的環氧酶，使前列腺素合成減少，以達到解熱、鎮痛、抗炎作用，可抑制白細胞活動，減少溶酶體釋放，使局部痛覺沖動減少，痛覺的敏感性降低[5]。該患者自述腹部皮膚觸覺、痛覺缺失。④該患者燒傷治療過程中，曾多次、反復應用大劑量激素，激素可抑制中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞向炎癥區域的聚集，同時抑制巨噬細胞對抗原的反應能力，從而達到抗炎作用;也可使血小板和纖維蛋白原增多，凝血時間縮短;并使中性粒細胞增多，但降低其游走、吞噬等功能;也能減少血中單核細胞和嗜酸性粒細胞[6]。激素還具有較強的免疫抑制作用，抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，使血中淋巴細胞迅速降低，抑制淋巴因子引起的炎癥反應[7]。本例患者在術后白細胞最高為14.6×109 /L，

僅超敏CRP升高，最高達151 mg/L，術后多次腹腔引流液細菌培養均陰性，病程中血小板明顯增多且患者無明顯發熱、腹痛癥狀，未繼發感染性休克、DIC等嚴重并發癥，可能與激素作用相關。⑤大網膜具有強大的分泌、吸收、防御、包裹功能。本例術中見胎兒頭皮已與子宮壁、周圍處大網膜及腸管緊密粘連，形成炎性包裹，也可能與臨床表現隱匿相關。

本文病例極為罕見，術中見胎兒及子宮嚴重腐爛，胎兒頭部與子宮壁、大網膜及腸管廣泛緊密粘連，難以分離，胎兒早已宮內死亡，不規則陰道流血系宮腔壞死組織自陰道排出，患者末次月經應早于2019年3月18日。另外患者先前因意外燒傷，致使腹部觸覺、痛覺等感覺缺失，加之其對于女性生理衛生常識缺乏認識，出現子宮破裂臨床表現未予重視，從而導致了嚴重的不良妊娠結局。因此加強女性對于自身生理衛生宣教，提高臨床醫師對于子宮破裂情況發生的早期識別，及時給予特殊病史患者個體化治療是防止此類事件再次發生的關鍵。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-12-02）

（本文編輯：林燕薇）