膀胱癌膀胱全切術后繼發尿道癌的原因、診治及預防觀察

沈寅洲，李容柄，仇廣明

上海市東方醫院（同濟大學附屬東方醫院）泌尿外科腫瘤專業組，上海200120

膀胱癌（bladder cancer，BC）是泌尿系統常見腫瘤，腫瘤細胞可以同時或者先后從腎盞轉移至尿道，最終彌漫整個尿道上皮[1]。BC患者個體差異性大，接受治療后仍存在復發情況，其中約70%的患者并不發生肌層浸潤以及遠處轉移，預后良好；而其余約30%的患者發展為浸潤性腫瘤，該類腫瘤惡化嚴重，容易發生轉移，病死率高，不易治療[2‐3]。目前臨床上膀胱根治性切除術是治療浸潤性BC的標準方法[4]，但是該種方法存在創傷大、需尿道改道以及影響性功能等缺陷而難以被患者接受[5]。目前國內外研究學者為解決以上問題，在臨床實踐過程中，不斷研發新的治療方案，如回腸膀胱術、原位新膀胱等新技術[6]。但是上述新方案仍不能解決全膀胱切除術后的尿道癌發生率高的問題，臨床數據顯示，全膀胱切除術后的尿道癌發生率為3.5%～17.0%[7]，并且出現尿道癌的患者往往預后差、病死率高，已引起廣大泌尿科醫護人員的關注。為探究施行全膀胱切除術后的BC患者繼發尿道癌的原因、診治以及預防方案，本研究回顧性分析102例行膀胱全切術BC患者的臨床資料，其中11例患者繼發尿道癌，總結該11例患者的發病原因、治療方案以及預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2018年3月上海市東方醫院（同濟大學附屬東方醫院）收治的行膀胱全切術的BC患者的病歷資料。根據有無繼發性尿道癌的發生，將102例BC患者分為對照組（無繼發性尿道癌）91例與觀察組（出現繼發性尿道癌）11例。對照組中，男性71例，女性20例；年齡23～80歲，平均（58.67±10.54）歲。觀察組中，男性8例，女性3例；年齡25～82歲，平均（59.53±13.28）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對102例患者的臨床資料進行回顧性分析，分類整理，總結出觀察組患者尿道癌的診治方式、原因分析，并將觀察組患者與對照組患者進行比較，探究發生繼發性尿道癌的危險因素并提出相關預防措施。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者尿道癌診治方式

觀察組11例患者主要由于在膀胱全切術后2～48個月內出現尿道癌相關癥狀前來醫院就診，其中5例患者尿道口出血或存在肉眼可見血色分泌物；3位患者在進行尿道沖洗脫落細胞學檢查時，呈現陽性；3位患者排尿不適，出現疼痛，經尿道檢查證實為尿道癌；1位患者經尿道B超檢查發現。經整理資料發現，當患者出現尿道口出血或存在肉眼可見血色分泌物時，其腫瘤類型以浸潤性為主，當患者通過尿道沖洗脫落細胞學檢查陽性確診為尿道癌時，其腫瘤類型以非浸潤性為主（表1）。出現繼發性尿道癌的患者均在腰麻下行全尿道切除術。

表1 不同癥狀尿道癌的病理類型

2.2 病理特征的比較

分別基于腫瘤數量，腫瘤體積（超過3 cm3確診為巨大腫瘤），是否侵襲前列腺、膀胱頸或三角區，病理類型，腫瘤類型多個指標/因素進行分層比較，兩組患者病理類型及腫瘤類型比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者病理特征的比較

2.3 發生繼發性尿道癌影響因素的多因素Logistic回歸分析

以本次研究102例行膀胱全切術的BC患者資料為樣本，以繼發性尿道癌發生狀況為因變量，賦值：有繼發（觀察組）=1，未繼發（對照組）=0。以前述單因素分析（表1）中P＜0.10的指標/因素為自變量，建立非條件Logistic回歸模型，回歸過程采用后退法以進行自變量的選擇和剔除，設定α退出=0.05。回歸分析結果：病理類型為浸潤性（OR=1.281，95% CI=1.085～1.512）、腫瘤類型為原發（OR=1.755，95% CI=1.351～2.280）及腫瘤體積巨大（OR=1.150，95% CI=1.008～1.312）3個因素為發生繼發性尿道癌的獨立危險因素。（表3）

表3 發生繼發性尿道癌影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

臨床數據顯示，目前行膀胱全切術后的BC患者繼發性尿道癌發生率約為10%[8]，通常在術后2年內出現，并且預后差，病死率高，因此提高廣大醫護人員對該類疾病的患病機制以及診治方式的認識至關重要。本研究將關于繼發性尿道癌的兩種假說與本研究患者情況相結合，分析繼發性尿道癌發生機制，并對目前膀胱全切術后繼發尿道癌患者確診及治療方式進行介紹，通過數據分析確定繼發性尿道癌發生的危險因素，并對患者存在的危險性因素與繼發性尿道癌發生的關系進行評價，據此提出預防方案。

現在醫學界關于BC行膀胱全切術后繼發尿道癌的發病機制主要存在兩種假說，分別為單克隆假說以及多克隆假說，其主要區別在于是否由單一腫瘤細胞克隆、轉移導致[9]。在本研究中，患者發病時間短，在術后2年內發現，且病理分析結果能夠使用單克隆假說進行闡明。但是另有研究表明，當患者發病時間長達10年以上時，并不能通過單克隆假說進行合理解釋，因此有學者提出“多克隆假說”，認為患者尿液中致癌物質長期作用于尿路上皮細胞，使得整個尿路上皮細胞均存在癌變風險，即使現在已經將危險因素移除，但是細胞仍然可能會朝著癌變方向發展，此時癌變是一個漫長的過程，并且整個尿路上皮細胞均存在發生癌變的可能，此時可以認為尿道癌是由多中心腫瘤細胞增殖、轉移所導致。

經對尿道癌患者臨床資料統計發現，大多尿道癌的臨床主要癥狀為尿道口出現血色分泌物，而術后的定期尿道鏡檢查與尿道沖洗液均可發現早期尿道癌。當在尿道沖洗液中多次發現癌變細胞時，此時患癌風險大大升高，需進行進一步詳細檢查。目前，關于BC患者在行膀胱全切術的同時是否進行尿道全切術仍然存在較大爭議[10‐11]，部分學者認為目前繼發性尿道癌發生率較低，在無法確定患者在未來是否會患有尿道癌的情況下，增加額外的尿道全切術延長了手術及預后時間，因此不主張尿道切除[12]。而另外一部分學者堅持行膀胱全切術的BC患者存在發生尿道癌的風險，而增加尿道切除術并不會提高手術風險，因此提倡進行預防性尿道切除[13]。根據對照組與觀察組的比較結果顯示，當患者的出現原發性BC、腫瘤體積超過3 cm3（巨大腫瘤）、浸潤期腫瘤時，應考慮預防性尿道切除。

目前關于尿道癌的最好預防方法為術后定期進行尿道鏡檢查以及尿道沖洗脫落細胞學檢查[14]，一旦出現尿道沖洗脫落細胞學陽性，需立即進行尿道全切術[15]。這主要是由于發生尿道癌的患者預后很差，生存期一般不超過2年[16]。由于尿道黏膜外并無肌肉層，尿道癌部位腫瘤細胞極易侵入血管，發生全身轉移[17]，因此早期發現尿道癌顯得尤為重要，一旦檢查出，需立即進行尿道癌全切術，防止腫瘤發生轉移及復發，延長患者生存期。

綜上所述，雖然BC膀胱全切術后繼發尿道癌的概率較低，但仍需進行定期術后檢查，一旦出現尿道沖洗脫落細胞學陽性需立即進行尿道全切術，并且當患者存在較多的危險因素時，可施行預防性尿道切除。