術前中性粒細胞與淋巴細胞比值聯合癌胚抗原檢測對直腸癌患者預后的評估價值

張馳，石嵐，王培培，李月香，張詩卉

北京新里程腫瘤醫院檢驗科，北京100161

直腸癌是常見消化系統惡性腫瘤，發病率和病死率均較高，相關研究指出，直腸癌發病率僅次于食管癌，且近年來呈現逐漸上升趨勢[1]。目前，臨床主要采用以手術為主的綜合治療方式，患者的近期療效較好，生存期明顯延長，相關研究顯示，直腸癌患者的術后5年生存率為50%～70%[2]，但由于腫瘤位置的特殊性，易累及腹膜返折，導致患者遠期預后較差，根治性切除術的療效仍有待進一步探討商榷，選取簡易可靠的評估指標，對于直腸癌的早期篩查、術前評估及預后判斷十分關鍵。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是一種糖蛋白，研究表明，CEA水平升高常提示預后較差，其對監測腫瘤復發、轉移及預后生存評估具有重要臨床意義[3]，但CEA對直腸癌的靈敏度和特異度均較差，因此需聯合其他監測指標以提高評估價值。既往研究發現，腫瘤相關炎性細胞與腫瘤的發生發展密切相關，能夠直接與腫瘤相互作用，促進腫瘤新生血管生成及遠處轉移[4]，推斷其對腫瘤患者的預后評估具有一定臨床價值，而中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil‐to‐lymphocyte ra‐tio，NLR）是全身炎性反應觀察指標，能夠評估抗腫瘤與促腫瘤之間的動態平衡，既往相關文獻已證實，NLR與肺癌、乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤患者的預后密切相關[5]。因此，本研究旨在探討響直腸癌患者預后的影響因素，并分析術前NLR聯合CEA對直腸癌預后的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年1月北京新里程腫瘤醫院收治的直腸癌患者。納入標準：①經術后病理證實為直腸癌，符合《結直腸癌診療規范》（2015年）[6]中相關診斷標準；②均接受根治性手術切除，術前均未接受放化療等其他治療；③術前均行血常規檢查，均完成隨訪；④病歷資料、影像學資料及隨訪資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并血液系統疾病、急性損傷、慢性炎癥、腸穿孔或腸梗阻的患者；③存在手術禁忌證的患者；④術前或術中發現存在遠處轉移；⑤合并嚴重圍手術期并發癥；⑥術后生存期＜6個月；⑦合并嚴重器質性病變。依據納入和排除標準，本研究共納入268例直腸癌患者，其中男164例，女104例；平均年齡為（53.13±8.04）歲；TNM分期：I～Ⅱ期161例，Ⅲ～Ⅳ期107例；分化程度：低分化144例，中高分化124例；平均腫瘤直徑為（3.60±1.21）cm；神經侵犯 142 例；腫瘤浸潤深度：T0～2126 例；T3～4142例；遠處轉移114例，無遠處轉移154例；淋巴結轉移114例，無淋巴結轉移154例。

1.2 檢測方法和觀察指標

術前所有患者均禁食、禁水12 h后，采集空腹靜脈采血3～5 ml，以3000 r/min離心10 min后收集血清，-20℃保存。采用電化學發光法檢測所有患者血清CEA水平，采用全自動五分類血液分析儀檢測中性粒細胞計數、淋巴細胞計數，并計算NLR。

1.3 隨訪方法

術后以電話隨訪或門診隨訪的形式對所有患者進行為期5年的隨訪，每月1次，隨訪截止時間為2020年1月，所有患者均完成隨訪，無失訪病例。以患者死亡或隨訪截止時間為隨訪終點，統計所有患者5年生存情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，比較采用χ2檢驗；正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；影響直腸癌患者預后的影響因素采用Cox回歸分析，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under curve，AUC）評估NLR及CEA單獨及聯合檢測對直腸癌預后的評估價值；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生存情況

隨訪結束，268例直腸癌患者中，生存156例，病死112例，直腸癌患者術后5年生存率為58.21%（156/268），依據患者術后5年是否生存，將生存患者和病死患者分別作為生存組（n=156）和死亡組（n=112）。

2.2 生存組和死亡組直腸癌患者臨床特征的比較

生存組和死亡組直腸癌患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；生存組和死亡組直腸癌患者TNM分期、分化程度、腫瘤直徑、神經侵犯情況、浸潤深度、遠處轉移情況、淋巴結轉移情況、CEA水平及NLR比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.3 直腸癌患者預后影響因素的Cox回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的TNM分期、分化程度、腫瘤直徑、神經侵犯情況、浸潤深度、遠處轉移情況、淋巴結轉移情況、NLR（臨界值為2.65）及 CEA（臨界值為 5.76 μg/L）水平作為自變量，直腸癌患者預后情況作為因變量，納入Cox回歸分析，結果顯示，TNM分期、腫瘤直徑、遠處轉移、CEA水平和NLR是直腸癌患者預后不良的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

2.4 CEA和NLR單獨及聯合檢測對直腸癌預后的評估價值

CEA、NLR及二者聯合預測直腸癌預后的AUC分別為0.991、0.923、0.997，CEA和NLR聯合檢測對直腸癌患者的預后評估具有較高的準確性，二者聯合檢測的AUC高于單獨預測AUC（P＜0.05）。（表3，圖1、2）

表1 生存組和死亡組直腸癌患者臨床特征的比較（ n=268）

表2 直腸癌患者預后影響因素的Cox回歸分析（ n=268）

表3 CEA和NLR單獨及聯合檢測對直腸癌預后的評估價值（ n=268）

3 討論

圖1 CEA、NLR單獨檢測預測直腸癌預后的ROC曲線

圖2 CEA和NLR聯合檢測預測直腸癌預后的ROC曲線

直腸癌是一種常見消化系統惡性腫瘤，病死率位居美國惡性腫瘤病死率的第三位[7]。早期診斷、及時治療對提高患者的生存率、改善預后十分關鍵，內鏡或手術病理結果是診斷直腸癌的重要依據，計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及B超等影像學檢查能夠明確腫瘤病變或轉移，隨著檢驗學技術的發展進步，腫瘤標志物對惡性腫瘤的診斷價值逐漸受到臨床肯定，CEA是臨床常用的腫瘤標志物，對于直腸癌早期篩查、診斷、療效評估及預后判斷均具有重要意義，但既往臨床研究表明[8]，CEA對于直腸癌的靈敏度較低，僅40%～70%直腸癌患者能夠檢測到血清CEA升高，因此需聯合其他檢測指標共同診斷、評估。相關研究表明，炎性反應在直腸癌發生發展中發揮重要作用，而NLR能夠反映全身炎性反應情況[9‐10]，因此本研究探討NLR聯合CEA對直腸癌預后的評估價值。

血清CEA水平變化與直腸癌患者病情程度密切相關，且操作簡便，價格低廉，因此常被用作直腸癌診療過程中病情評估的重要指標。既往關于術前檢測CEA臨床意義的相關報道較為多見，Chen等[11]檢測173例早期直腸癌患者血清CEA陽性率為30.1%，且進一步發現其陽性率與TNM分期相關，但與腫瘤位置、腫塊大小、分化程度、陽性淋巴結情況等無關，與Wang等[12]、Zhong等[13]研究結論基本相符；另有報道指出，離直腸癌確診時間越近，血清CEA水平越高，確診前1年CEA陽性率約為25%，若縮短確診時間，其陽性率可上升至57.5%[14]。上述研究結果表明血清CEA對直腸癌具有重要的診療、評估意義，但其術前單獨檢測亦存在諸多不足，因此需聯合其他指標共同診療評估。

雖然中性粒細胞對直腸癌的影響機制尚未完全明確，但臨床認為中性粒細胞能夠釋放氧自由基、趨化因子、細胞生長因子蛋白酶等成分，并激活核因子‐κB（nuclear factor‐κB，NF‐κB），從而促進腫瘤細胞生長[15]；同時，中性粒細胞還可通過分泌炎性因子抑制機體對腫瘤細胞的免疫反應，促進腫瘤周圍新生血管生成及誘發腫瘤細胞轉移；而淋巴細胞是機體細胞免疫與體液免疫的關鍵環節，其能夠抑制腫瘤細胞增殖與轉移[16]，因此作為中性粒細胞與淋巴細胞比值的NLR能夠反映腫瘤生長的炎性環境與抗腫瘤免疫的平衡狀態。既往相關文獻指出，腫瘤導致的炎性反應可導致NLR發生變化，若NLR值較低則提示腫瘤處于抑制狀態，則直腸癌患者預后較佳，若NLR值較高，則預示腫瘤存在復發風險，且術前及術后NLR值具有同樣重要的意義[17‐18]。

本研究對268例直腸癌手術患者進行為期5年隨訪，結果顯示，截止至隨訪終點156例患者生存，112例患者死亡，直腸癌患者術后5年生存率為58.21%；對直腸癌預后影響因素進行單因素分析，生存組和死亡組直腸癌患者TNM分期、分化程度、腫瘤直徑、神經侵犯情況、浸潤深度、遠處轉移情況、淋巴結轉移情況、NLR及CEA水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示上述因素可能影響直腸癌患者預后生存情況，而進一步Cox回歸分析顯示，TNM分期、腫瘤直徑、遠處轉移、CEA和NLR是直腸癌患者預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），矯正其他臨床病理因素后，CEA陽性直腸癌患者死亡風險是CEA陰性患者的3.70倍，NLR陽性直腸癌患者死亡風險是NLR陰性患者的3.71倍，說明即使患者臨床分期較低，但針對CEA陽性、NLR陽性直腸癌患者，仍需密切留意病情并積極治療。

本研究采用ROC進一步分析CEA和NLR單獨及聯合檢測對直腸癌預后的評估價值，結果顯示，CEA、NLR及兩者聯合預測直腸癌預后的曲線下面積AUC分別為0.991、0.923、0.997，二者聯合預測的AUC大于單獨預測的AUC，CEA是常用血清腫瘤標志物，檢測方便，其單獨檢測對于直腸癌預后具有一定預測價值，其靈敏度為0.982，特異度為0.878，說明CEA對于直腸癌預后的預估能力較佳，具有較高的靈敏度與特異度。既往相關研究指出，CEA對腫瘤診斷、療效評估、預后判斷具有一定局限性，其靈敏度及特異度并不十分理想[19‐20]，與本研究結果略有不同，認為可能與納入樣本量、研究對象病情程度等相關。而NLR評估直腸癌預后的靈敏度為0.866，特異度為0.917，二者聯合檢測的AUC大于單獨檢測，提示二者聯合能夠提高直腸癌預后評估價值，彌補單獨檢測的不足，但ROC曲線僅以“死亡”作為預后結局，無法兼顧生存時間，因此不能準確判斷預后，尚需要更多研究探討最佳臨界值以評估預后。

綜上所述，術前NLR聯合CEA檢測對直腸癌預后具有較高的預估價值，二者聯合能夠為評估直腸患者預后提供重要的參考信息，但本研究仍有不足，本研究會回顧性分析，且納入的研究對象可能存在偏移，因此還有待進一步的多中心、前瞻性研究。