分級診療背景下醫(yī)院醫(yī)保檔案管理中的問題及對策

夏令國　王道峰　劉婷婷　李峰

摘 要：以分級診療為背景的醫(yī)療服務(wù)體系下，積極探索醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，提高資源利用效率，能夠優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)保檔案是醫(yī)院醫(yī)保工作的重要信息資源，在分級診療背景下醫(yī)保檔案的有效管理對醫(yī)保工作具有更加重要的意義。信息化水平的提高促進(jìn)醫(yī)保檔案發(fā)展的同時，也使醫(yī)保檔案管理存在著問題， 例如，檔案管理不規(guī)范，檔案管理制度不健全，檔案管理人員專業(yè)素質(zhì)較低等。為促進(jìn)醫(yī)保檔案的發(fā)展，結(jié)合醫(yī)院實際情況，提出相對應(yīng)的具體措施和對策。

關(guān)鍵詞：分級診療;醫(yī)保檔案;管理;問題;對策

醫(yī)保檔案是醫(yī)院醫(yī)療保險檔案管理，其包括眾多內(nèi)容，具體有文書檔案等多方面資料，是醫(yī)保經(jīng)辦工作中的基礎(chǔ)性信息資源，做好參保人員的醫(yī)保檔案管理十分重要。分級診療背景下醫(yī)保檔案管理更加復(fù)雜，針對新形勢下醫(yī)保檔案管理中的問題，通過提高管理人員專業(yè)技能，加快信息化建設(shè)，提高醫(yī)保檔案管理工作效率，促進(jìn)醫(yī)保工作有序開展。

一、關(guān)于分級診療和醫(yī)保的發(fā)展和研究

以CNKI醫(yī)院知識倉庫為數(shù)據(jù)源，以“分級診療”和“醫(yī)保”為共同檢索詞，通過篇名途徑進(jìn)行檢索，檢索時間截止2019年11月23日，結(jié)果檢出51篇，其中期刊論文44篇，另外7篇為報紙，最早的是 2014年1月 《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》刊發(fā)的 “全民醫(yī)保背景下實現(xiàn)分級診療的路徑研究”，2019年8月有一篇英文文獻(xiàn)。從2014年到2019年的論文篇數(shù)來看，2017年最多，其余各年相差不大。再以“分級診療”和“醫(yī)保檔案”為共同檢索詞，通過相同的方法進(jìn)行檢索，則未檢出相關(guān)文獻(xiàn)。通過檢索在一定程度上表明，現(xiàn)階段對分級診療和醫(yī)保的發(fā)展有所研究，而對分級診療和醫(yī)保檔案管理的研究尚未有刊出。

二、分級診療和醫(yī)保檔案管理概念闡述

分級診療是按疾病輕重，治療難度進(jìn)行分級，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，負(fù)責(zé)治療疾病不足，建立大病難癥到醫(yī)院，小病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的就醫(yī)格局。分級診療制度的實施實現(xiàn)了對醫(yī)療資源的合理配置，促進(jìn)了我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化和我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，提高了人民的健康水平，對于保障和改善民生具有非常重要的意義。分級醫(yī)療為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提出包含急診與慢性病分開治療，基層與高等醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診等制度性要求，構(gòu)建分級醫(yī)療體系中，需要圍繞建設(shè)城鄉(xiāng)協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極探索合理資源配置，提高資源利用率。

醫(yī)療保險是一項關(guān)于社會民眾切身利益的優(yōu)惠政策，同時也是一項維護(hù)社會穩(wěn)定發(fā)展的惠民政策。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，參保人員數(shù)量與日劇增，產(chǎn)生了大量的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，醫(yī)保檔案管理工作的主要任務(wù)就是對這些信息進(jìn)行搜集、整理和歸檔。醫(yī)保檔案管理工作的成效能夠?qū)︶t(yī)保檔案資料管理是否規(guī)范、合理，以及能否具有后續(xù)的管理和策略提供科學(xué)的參考依據(jù)產(chǎn)生直接影響。

三、分級診療下醫(yī)保檔案管理的重要性

醫(yī)療保險的參保人員在辦理手續(xù)后，在其數(shù)十年之間所有的繳費和享受的待遇都會被詳細(xì)的記錄到醫(yī)療保險檔案中，醫(yī)保檔案是參保人員維護(hù)自身合法權(quán)益的有效憑據(jù)。在現(xiàn)實中，一些參保人員會同時參加基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，在報銷的過程中，會存在兩頭保險的情況。而有些參保人員沒有將發(fā)票和各種醫(yī)療費用的明細(xì)清單、出院小結(jié)等報銷資料留存復(fù)印，導(dǎo)致在報銷時需要到相關(guān)單位調(diào)閱檔案。在這種情況下，如果經(jīng)辦單位的檔案管理存在紕漏，那么必然會影響到參保人員的切身利益。加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理，實現(xiàn)各地醫(yī)院醫(yī)保檔案信息化互通共享，是維護(hù)參保人員切身利用的重要保障，同時也是推動醫(yī)療資源和分級診療制度全面深化的重要舉措。

隨著我國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，險種業(yè)務(wù)也隨之增加，相應(yīng)的報銷人員的數(shù)量也呈現(xiàn)出迅猛增長之勢，醫(yī)保檔案信息的承載量也在不斷增加。高質(zhì)量、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案信息是醫(yī)保政策制定、完善和決策的重要依據(jù)。加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理，為領(lǐng)導(dǎo)的各項決策提供充分的數(shù)據(jù)資料，可以提升醫(yī)保檔案信息的參考價值，提升決策的效率，促使領(lǐng)導(dǎo)作出科學(xué)、可行的決策，推動分級診療制度的實施。

四、分級診療背景下醫(yī)保檔案管理中的問題

新時期醫(yī)保檔案工作實現(xiàn)信息化，保障了檔案高效化目標(biāo)的實現(xiàn)，分級診療施行后，醫(yī)保檔案內(nèi)容更加細(xì)化，由于醫(yī)保檔案信息內(nèi)容較多，傳統(tǒng)檔案管理方式不適應(yīng)當(dāng)前檔案管理要求。采用信息化技術(shù)進(jìn)行檔案管理可以提高檔案管理質(zhì)量，結(jié)合實際需求生成自動化數(shù)據(jù)報表，大大提高管理的準(zhǔn)確度。醫(yī)保檔案信息化管理更加方便快捷，在進(jìn)行檔案信息檢索時運用信息化技術(shù)，通過管理系統(tǒng)實現(xiàn)即時查閱檔案資料，對跨業(yè)務(wù)檔案查詢發(fā)揮積極的作用。隨著醫(yī)療體制改革深入推進(jìn)，醫(yī)保檔案信息化管理開展，有利于提高檔案工作水平，使得檔案收集相關(guān)工作質(zhì)量得到保障，通過信息化管理大大提高醫(yī)保檔案管理效率，更好地為領(lǐng)導(dǎo)提供決策支持。新時期醫(yī)保檔案信息化管理由于受到多種因素影響，目前依然存在一些問題，對醫(yī)保檔案管理發(fā)展產(chǎn)生了很大阻礙。

醫(yī)院實行分級診療后醫(yī)保檔案管理存在的主要問題表現(xiàn)在檔案收集環(huán)節(jié)存在紕漏、檔案管理不規(guī)范，檔案管理制度不健全，檔案管理人員專業(yè)素質(zhì)較低、檔案整理環(huán)節(jié)缺乏配套設(shè)置。建檔信息不完整、不準(zhǔn)確是分級診療下醫(yī)療檔案管理中一直存在的痼疾，由于分級診療制度下的居民醫(yī)保檔案管理中所參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，這也加大了對參保人員信息收集的難度。在建檔初期，居民醫(yī)保檔案負(fù)責(zé)人會上門登記居民信息，但是出于自我隱私保護(hù)的心理，部分居民就會隱瞞或謊報信息，導(dǎo)致醫(yī)保檔案收集到的數(shù)據(jù)信息不夠全面、真實，分級診療制度實施的需求不能得到滿足。此外，由于社區(qū)居民的身份復(fù)雜，且人口流動性較大，導(dǎo)致參保人員的基本病情進(jìn)程記錄不能完全載入到醫(yī)保檔案中。這些問題的存在都會阻礙分級診療制度下的醫(yī)保檔案信息化建設(shè)和管理。

在醫(yī)保檔案管理信息化工作中，存在檔案存檔操作不規(guī)范現(xiàn)象，參保單位各業(yè)務(wù)存檔資料相關(guān)信息布置，不符合業(yè)務(wù)存檔要求，由于存檔存在不規(guī)范現(xiàn)象，導(dǎo)致影響檔案資料的利用價值，由于存檔移交不及時，未按照業(yè)務(wù)檔案建立規(guī)范的移交程序，對檔案的查找利用等造成了困難。