兒童復雜型闌尾炎術后再入院的臨床特點及再手術原因分析

黃璜 李飛 何國慶 唐應明

(貴州省人民醫院小兒外科，貴州 貴陽 550000)

闌尾炎是普外科最常見的疾病，往往在小兒闌尾炎多需要手術治療。國外報道每年診斷闌尾炎的兒童約接近70 000例，在兒童病例中闌尾炎是治療花費昂貴的疾病[1]，同時約30%復雜型闌尾炎外科治療中產生并發癥[2]。兒童復雜型闌尾炎并發癥治療需要較長的住院時間、較貴的住院費用和較高的再次就醫風險。即使在過去十年里診斷小兒闌尾炎得到很大提高，但兒童復雜型闌尾炎發生率仍未改變[3]。闌尾炎術后并發癥包括切口感染和腸梗阻等，這些并發癥可能導致需要再次手術，同時恢復延緩，以及治療總費用的增加[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性病例對照研究，收集2014年1月至2019年5月我院小兒外科收治的33例兒童復雜型闌尾炎術后再入院的患者臨床資料，33例病例第1次闌尾炎手術均在我院完成?；純褐?，女15例，男18例，年齡2～14歲，平均6.9歲。將患兒分為再手術組12例和非手術組21例。納入標準：闌尾炎診斷均在第1次闌尾切除術后病理診斷符合復雜型闌尾炎；均在我院行闌尾切除術；臨床資料完整。排除標準：第1次在手術后診斷不明確的病例；非復雜型闌尾炎病例；在外院完成闌尾切除手術；再入院原因與闌尾炎術后并發癥無關病例；因自身原因要求再次入院患者；因患者自身原因未完成再次手術的病例；臨床資料缺失的病例。

1.2觀察指標 收集兩組患兒的性別、年齡、體重、臨床表現、實驗室檢查、再入院診斷及治療方式等臨床資料，同時比較兩組病例的再入院年齡、性別、體重以及首次住院的天數、病史時間、手術方式、手術時間、手術出血量、血液四項指標及再入院間隔首次手術時間、再入院的住院天數、病史時間、血液四項指標。

2 結 果

兩組病例首次住院的天數、病史時間、手術時間、手術出血量、血液四項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組再入院間隔首次手術時間、再入院住院天數及再入院病史時間比較差異有統計學意義(P<0.05)；再入院血液四項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒再入院各指標比較

3 討 論

復雜型急性闌尾炎包括穿孔性闌尾炎、壞疽性闌尾炎和伴有腹膜炎或腹腔膿腫的急性闌尾炎，它占闌尾炎類型的30%～40%[5]。2018年重慶醫科大學郝發寶研究比較單純性、化膿性、壞疽性、闌尾周圍膿腫的術后梗阻率，認為闌尾周圍膿腫梗阻率明顯高于其他3種[6]。本研究收集33例病例，首次闌尾炎約84.9%的病例伴有發熱或嘔吐、腹脹，表明此類病例腹腔感染較重，且合并腸粘連的情況。兒童大網膜發育差，闌尾不易包裹，容易感染擴散或闌尾穿孔。不同年齡段兒童急性穿孔性闌尾炎在癥狀、體征及輔助檢查等諸多方面存在差異[7]。但我們認為闌尾炎伴有發熱或嘔吐、腹脹的癥狀，應該有更長的抗感染治療時間，避免發生腹腔粘連、殘余感染，減少再入院、再手術風險。

本文中兩組患兒年齡、體重、性別、首次及再次入院的WBC、CRP、中性粒細胞百分比及FBG均無明顯差異；兩組間首次入院的住院時間、病史時間、手術時間及術中出血量兩組之間均無明顯差異。本文結果顯示，兩組間首次闌尾炎的治療無明顯差異，說明復雜型闌尾炎均具有較嚴重的感染指標，術后再手術原因并不能單一用感染重來解釋。本文中開腹與腹腔鏡兩種手術方式術后再手術發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

本文中再手術組患者間隔首次手術時間長于非手術組，這也正符合早期炎性腸梗阻多可主張不急于手術解除梗阻，以避免不必要手術創傷和并發癥，采用保守治療是可行的[8]。而復雜型闌尾炎術后一般腹內炎癥嚴重，術后早期多有腸蠕動恢復慢和腸麻痹等表現,是早期腸粘連的發生基礎。晚期腸梗阻多發生在術后數月，多由于腸粘連后未吸收遺留纖維帶、索條引起的腸梗阻,有的可發生腸扭轉、腸絞窄、腸壞死。術后后期的腸梗阻(手術1個月后開始出現)為腹腔內粘連索帶造成小腸機械性梗阻[9]。隨著間隔首次手術時間的延長，腸粘連引起的梗阻多半會成為不可逆的。本研究中12例再手術術中探查大多數存在腸粘連成角或索帶壓迫現象，本研究也認為間隔首次手術時間較長的病例往往粘連梗阻情況較重，甚至造成腸梗阻或腹內疝，則需要手術干預的可能性大。

本文中1例再手術病例為闌尾穿孔后糞石殘留于腹腔右側膈下，術后半月余引起右側膿胸，造成再手術。2017版指南[10]指出粗大的闌尾及脫落入腹腔的糞石置入取物袋取出，我們一直堅持將闌尾裝入橡膠指套經TROCAR套管取出，并且在離斷闌尾時應在遠端也結扎闌尾，減少糞石或膿液落出風險。闌尾糞石殘留增加了再入院、再手術風險，甚至引起另一部位的感染灶，首次手術的病灶徹底清除、糞石取出可以減少再入院、再手術率。同時該指南也指出對于局限性腹膜炎，不建議擴大感染范圍的沖洗，清理局部滲出及膿苔即可。彌漫性腹膜炎用生理鹽水沖洗腹腔、腸管及網膜組織，邊沖洗邊吸盡滲出，直至沖洗液清亮無雜質。

綜上所述，兒童復雜型闌尾炎術后再入院的患兒闌尾炎的臨床表現多為發熱或嘔吐、腹脹的癥狀。闌尾炎手術方式的不同并不能增加再手術概率。感染的嚴重程度并不能引起兒童復雜型闌尾炎術后再手術，而其主要原因為腸梗阻，對保守治療超過48 h未見好轉的腸梗阻我們考慮再手術治療，間隔首次手術時間越長的腸梗阻越容易再手術。闌尾穿孔后糞石的殘留增加了再入院、再手術風險，對于闌尾手術清除感染病灶及取出糞石尤其重要。當然，本研究之后需要更大樣本量的收集，甚至應進一步開展多中心研究以獲得更有價值的結果。