序貫高流量通氣對(duì)急性呼吸衰竭拔管后低血氧癥患者療效觀察

郭 翔

安陽市第六人民醫(yī)院，河南 安陽 455000

急性呼吸衰竭為臨床上患者入住ICU病房的重要原因之一。造成呼吸衰竭的原發(fā)病有外科全麻術(shù)后、胸部外傷、骨折、顱腦外傷，內(nèi)科常見疾病有肺炎、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等，共同點(diǎn)是此類患者都因以上原發(fā)病并發(fā)呼吸衰竭需要呼吸機(jī)支持，當(dāng)患者原發(fā)性疾病未得到控制前常采用氣管插管及機(jī)械通氣以維持患者正常的通氣及氧合作用［1-2］。在原發(fā)性疾病得到控制后，患者呼吸功能有所改善可拔管脫機(jī)，但拔管后患者呼吸功能仍不足，常引起低血氧癥的發(fā)生［3］。過去對(duì)于此類患者常采用面罩通氣等無創(chuàng)機(jī)械通氣的方法對(duì)患者進(jìn)行呼吸支持，但上述方法舒適性較差且容易引起面部壓瘡，致其使用受到一定的限制［4］。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣（HFNC）可在氣道內(nèi)產(chǎn)生低水平呼氣末正壓并有效減少呼吸道生理死腔及呼吸做功。目前對(duì)于該療法在急性呼吸衰竭拔管后低血氧癥患者應(yīng)用方面研究較少，因此本研究旨在通過分析序貫高流量通氣對(duì)急性呼吸衰竭拔管后低血氧癥患者療效以期為此類患者的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月—2019年5月在安陽市第六人民醫(yī)院接受治療的急性呼吸衰竭機(jī)械通氣拔管后低氧血癥患者88例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》［5］中急性呼吸衰竭的相關(guān)診斷；（2）機(jī)械通氣48 h以上；（3）原發(fā)病癥狀得到控制且符合脫機(jī)拔管條件；（4）脫機(jī)拔管前后患者24 h內(nèi)合并低氧血癥，氧合指數(shù)在150～250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，拔管后給予HFNC或無創(chuàng)通氣作為呼吸支持治療；（5）患者家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重癥腦卒中的患者；（2）嚴(yán)重肺大皰者；（3）妊娠期婦女；（4）神志昏迷無法配合者；（5）氣管切開的患者。根據(jù)患者接受通氣方式的不同分為兩組，對(duì)照組44例行傳統(tǒng)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），觀察組44例行經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）。其中對(duì)照組男24例，女20例；年齡22～85歲，平均年齡（58.19±5.22）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ）評(píng)分12～30分，平均評(píng)分（20.65±3.71）分。觀察組男22例，女22例；年齡23～81歲，平均年齡（57.05±5.17）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ）評(píng)分12～28分，平均評(píng)分（19.25±3.80）分。兩組患者性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）脫機(jī)方案：患者均采用美敦力柯惠泰科PB840呼吸機(jī)，具體參數(shù)：氧濃度（FiO2）40%、呼氣末端正壓通氣（PEEP）3～5 cmH2O。患者無下列標(biāo)準(zhǔn)中的任1項(xiàng)則可脫機(jī)拔管：①呼吸頻率（RR）在35次/min以上或8次/min以下，持續(xù)5min及以上；②動(dòng)脈血氧飽和度不足90%，持續(xù)5min及以上；③急性心律失常；④意識(shí)迅速改變；⑤呼吸窘迫體征：心率在130次/min以上或60次/min以下、呼吸輔助機(jī)參與呼吸、胸腹矛盾呼吸或明顯的呼吸困難。（2）脫機(jī)后呼吸支持，對(duì)照組采用飛利浦偉康V60無創(chuàng)呼吸機(jī)行正壓通氣，參數(shù)如下：S/T模式，初始吸氣壓10～12cmH2O，呼氣壓4～6 cmH2O，呼吸比1：1.5～2.0，壓力上升時(shí)間0.5～1.0s，F(xiàn)iO2視患者氧合情況調(diào)整至目標(biāo)血氧飽和度在90%以上，治療過程中視患者情況對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，逐漸降低參數(shù)至停用。觀察組采用斯百瑞OH系列高流量無創(chuàng)呼吸濕化治療儀及鼻塞導(dǎo)管進(jìn)行治療，參數(shù)如下：氧流量40 L/min，氣道濕化溫度調(diào)節(jié)至34～37℃，F(xiàn)iO2視患者氧合情況調(diào)整至目標(biāo)血氧飽和度在90%以上。治療過程中視患者情況對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，逐漸降低參數(shù)至停用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者序貫通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總通氣時(shí)間、再插管率、死亡率、舒適度及耐受度。（1）再插管標(biāo)準(zhǔn)：①pH降至7.2及以下，二氧化碳分壓上升；②血氧分壓不足50mmHg，③嚴(yán)重意識(shí)障礙；④呼吸頻率在8次/min以下或40次/min以上；（2）在序貫通氣24 h內(nèi)采用自制舒適度及耐受度評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)，舒適度評(píng)分：0～2分為舒適，3～4分為輕度不適，5～6分為中度不適，7～8分為嚴(yán)重不適，9～10分為極度不適。耐受程度評(píng)分：1分充分適應(yīng)治療；2分不滿但經(jīng)解釋后可堅(jiān)持；3分強(qiáng)烈要求停止治療；4分自行摘除儀器治療；5分拒絕使用儀器。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者序貫通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總通氣時(shí)間對(duì)比

觀察組患者序貫通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總通氣時(shí)間均明顯較對(duì)照組更短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者序貫通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總通氣時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組患者序貫通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總通氣時(shí)間對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組（n=44）觀察組（n=44）序貫通氣時(shí)間(d)5.28±1.15 3.79±1.05 ICU入住時(shí)間(d)10.44±2.86 8.17±2.69總通氣時(shí)間(d)13.05±4.03 9.25±3.10

2.2 兩組患者再插管率、死亡率對(duì)比

觀察組患者再插管率為13.64%，明顯高于對(duì)照組的2.27%（P＜0.05）。兩組患者死亡率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者再插管率、死亡率對(duì)比 例（%）

2.3 兩組患者舒適度與耐受度對(duì)比

對(duì)照組患者舒適度與耐受度得分均明顯高于觀察組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者舒適度與耐受度對(duì)比（±s）

表3 兩組患者舒適度與耐受度對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組（n=44）觀察組（n=44）舒適度2.53±0.61 1.30±0.44耐受度3.61±1.04 2.51±0.81

3 討論

急性呼吸衰竭的患者對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療后達(dá)到脫機(jī)指標(biāo)時(shí)盡快拔除氣管插管已被大部分學(xué)者所認(rèn)可。拔管后增加氧合的無創(chuàng)方法有三種：常規(guī)氧療、高流量氧療和無創(chuàng)通氣［6］。與常規(guī)氧療相比，HFNC提高了拔管后的氧合和舒適度，可預(yù)防危重病人拔管后呼吸衰竭和再插管的發(fā)生。但對(duì)于HFNC與無創(chuàng)通氣對(duì)呼吸衰竭拔管后患者的療效對(duì)比方面的研究較少。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者序貫通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總通氣時(shí)間均明顯較對(duì)照組更短。HFNC對(duì)于急性呼吸衰竭具有顯著的療效，不僅在成人呼吸衰竭中可使用，對(duì)于兒童及新生兒同樣適用。該通氣方法可提供21%～100%的恒定氧濃度，且流量最高可達(dá)到60 L/min，對(duì)于氧流依賴性持續(xù)氣道正壓的產(chǎn)生有促進(jìn)作用。可為患者提供充足的氧氣的同時(shí)還可有效沖刷呼吸道并增加呼氣末肺通氣及正壓通氣，對(duì)于肺泡內(nèi)氧氣與二氧化碳交換具有良好的促進(jìn)作用，可有效減輕二氧化碳潴留［7］。同時(shí)還可有效清除鼻咽部解剖死腔殘留的二氧化碳，其清除效率隨氧流量的升高而升高，患者在吸氣時(shí)可較少重復(fù)吸入呼氣末端的二氧化碳而提高呼吸做功，為患者自主呼吸的恢復(fù)提供了便利，從而縮短序貫通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總通氣時(shí)間。進(jìn)一步對(duì)再插管率及死亡率分析結(jié)果顯示：觀察組患者再插管率為13.64%，明顯高于對(duì)照組的2.27%。兩組患者死亡率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果相一致［8］，進(jìn)一步印證了前文的觀點(diǎn)，HFNC對(duì)于患者的自主呼吸功能恢復(fù)效果更佳。從舒適度及耐受度方面分析結(jié)果顯示：對(duì)照組患者舒適度與耐受度得分均明顯高于觀察組。傳統(tǒng)的面罩吸氧無加溫裝置，雖然氣體經(jīng)濕化瓶濕化但效果并不理想，長期使用可使患者出現(xiàn)口鼻干燥、眼部不適等不良表現(xiàn)。而HFNC則利用加熱單回路管對(duì)其他進(jìn)行加溫加濕，經(jīng)此過程的氧氣對(duì)于患者氣道黏膜纖毛功能的完整性具有較好的保護(hù)作用，可有效避免因干冷氣體吸入給患者帶來的不適，滿足患者自主呼吸的需求。同時(shí)HFNC可維持低水平的氣道正壓，對(duì)于解剖學(xué)死腔的減少、氣泡的開放、肺通氣功能的改善及呼吸阻力的降低均有改善作用，可有效緩解呼吸肌疲勞而提高患者舒適度。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量氧療較無創(chuàng)正壓通氣可明顯縮短急性呼吸衰竭拔管后低血氧癥患者序貫通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總通氣時(shí)間，降低再插管率，提高舒適度及耐受度且對(duì)死亡率無顯著影響。