肥胖患者行無痛苦結(jié)腸鏡檢查的安全性評價*

何風(fēng)娟，田書信

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；

2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，新疆 石河子 832000

結(jié)腸鏡是目前公認(rèn)的結(jié)直腸病變診斷和治療的重要方法。由于在操作過程中鏡身對腸管及腸黏膜的充氣、牽拉及刺激作用，會給患者帶來一定程度的不適感［1］。近年來，無痛檢查的推廣，使得患者能夠在睡眠中完成腸鏡檢查，該方法具有耗時短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，提高了腸道疾病尤其是早期結(jié)直腸癌的檢出率［2］。目前無痛結(jié)腸鏡檢查多采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼進(jìn)行分步靜脈麻醉，然而丙泊酚靜脈麻醉藥對呼吸有一定的抑制作用［3］，尤其對于肥胖患者，由于頸部粗短、舌體肥大、咽部脂肪堆積致咽部氣道小，在行無痛結(jié)腸鏡檢查中更易引起呼吸抑制，導(dǎo)致肺通氣功能障礙，會對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)造成一定的影響。因此，麻醉醫(yī)師常不建議肥胖患者行無痛結(jié)腸鏡檢查，以避免麻醉風(fēng)險的發(fā)生［4］。本研究旨在探討無痛結(jié)腸鏡檢查在肥胖患者中的安全性，為臨床工作提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2019年7月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的292例患者為研究對象。排除因精神、心理疾病及意識障礙不能配合者、嚴(yán)重的心、腦、腎等重要臟器衰竭者、對丙泊酚和芬太尼麻醉藥物過敏者。參照2004年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI指數(shù)在18.5～23.9 kg/m2者為正常，≥28 kg/m2者為肥胖，將接受結(jié)腸鏡檢查者分為正常組及肥胖組，年齡均在40歲以上。其中肥胖組中，普通結(jié)腸鏡檢查者69例（G1），男38例，女31例；無痛結(jié)腸鏡檢查者72例（G2），男45例，女27例。正常組中，普通結(jié)腸鏡檢查75例（G3），男43例，女32例；無痛結(jié)腸鏡檢查者76例（G4），男36例，女40例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級均在Ⅲ級以下。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備電子結(jié)腸鏡，配備急救藥品、除顫儀等急救設(shè)備，并備好面罩、氣管插管用具、麻醉機(jī)、麻醉藥、麻醉監(jiān)護(hù)儀。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備：結(jié)腸鏡檢查前3 d進(jìn)食易消化的食物，檢查當(dāng)日禁食（規(guī)律服用降壓藥物）。檢查前6～8 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清，江西恒康藥業(yè)有限公司）2盒（內(nèi)含A、B、C各1包），加溫水配成2000 ml水，3 h內(nèi)服完，服藥期間適當(dāng)活動，直至服完或直至排出清水樣便。檢查前1 h口服二甲硅油乳劑（四川健能制藥有限公司，20 mg/ml） 1瓶。

1.2.3 操作：檢查前告知患者可能存在的并發(fā)癥及風(fēng)險，并簽署知情同意書。向患者介紹結(jié)腸鏡檢查的操作步驟及方法，詢問患者既往是否行結(jié)腸鏡檢查，記錄患者的一般情況（年齡、性別、身高、體重、文化程度等）、腸道準(zhǔn)備情況及既往史，幫助患者消除緊張情緒。囑患者左側(cè)臥位，雙腿屈曲，無痛組（G2、G4）患者檢查前開放靜脈通道，氯化鈉500 mL靜滴，并進(jìn)行面罩吸氧（氧流量2 L/min），并囑其深呼吸，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師先靜脈注射芬太尼0.5～1.0 mg/kg，后注射丙泊酚1.5～2.0/kg，檢查期間記錄患者的生命體征，待患者睫毛反射消失后，對其進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，所有結(jié)腸鏡均由資質(zhì)相同、經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成操作，操作過程中根據(jù)檢查時間及患者的反應(yīng)決定是否追加丙泊酚的用量，退鏡時間大于6 min［5］，檢查結(jié)束后留觀30 min，由家屬陪同離開醫(yī)院。在檢查過程中若患者出現(xiàn)血壓（＜90 mmHg 1mmHg=0.133kPa）和或心率（＜50次/分）的下降，適當(dāng)給予麻黃堿5～10mg或阿托品0.2～0.5 mg對癥處理，一旦氧飽和度下降至90%以下，立即給予抬高下頜、正壓通氣等方法，確保結(jié)腸鏡順利完成。普通組（G1、G3）直接行結(jié)腸鏡檢查，無面罩吸氧及靜脈給藥，檢查過程中根據(jù)進(jìn)鏡情況可適當(dāng)改變體位，余同G2、G4。

1.2.4 監(jiān)測指標(biāo)：多功能監(jiān)測儀監(jiān)測患者麻醉前或進(jìn)鏡前（t1）、到達(dá)回盲部（t2）及檢查結(jié)束后（t3）患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（（heart rate， HR）及 血 氧 飽 和 度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）的變化，記錄完成腸鏡檢查的總時長，待患者清醒后記錄是否存在腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)及患者再次行相同腸鏡檢查方式的意愿，同時醫(yī)生自評檢查的流暢度，并詳細(xì)記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

BMI在肥胖組（G1與G2）之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.421＞0.05），在正常組（G3與G4）之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.968＞0.05），四組在年齡、性別、文化程度及高血壓病史等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組患者一般資料的比較（±s）

表1 四組患者一般資料的比較（±s）

項目年齡（歲）BMI（kg/m2）男/女（例）文化程度（高中及以上）[例（%）]高血壓[例（%）]肥胖普通檢查組（G1）55.32±13.64 29.73±1.97 38/31 33（47.80）8（11.53）肥胖無痛檢查組（G2）53.64±9.80 29.45±1.89 45/27 38（50.90）13（18.10）正常普通檢查組（G3）54.45±11.42 22.25±1.56 43/32 39（52.70）5（6.67）正常無痛檢查組（G4）55.33±11.08 22.24±1.86 36/40 38（50.00）7（9.21）P 0.79 0.00 0.21 0.95 0.17

2.2 四組患者在腸鏡檢查過程中的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的變化

四組患者結(jié)腸鏡檢查前的MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。G2與G4組在t2時刻的MAP、HR、SpO2均較t1時下降，其中G2組在t2時刻的MAP、HR、SpO2較t1時顯著下降（P＜0.05），而G4組在t2時刻的SPO2較t1時下降不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；G2、G4在t3時刻的MAP、HR、SpO2均較t2時的升高，其中MAP、SpO2均較t1時顯著升高（P＜0.01）。G1、G3組在t2、t3時刻的MAP、HR、SpO2較檢查前（t1）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），G1、G3組在t2時刻的MAP、HR、SpO2分別較G2、G4組均增高（P＜0.001），其中G1組在不同時刻的MAP均高于G3（P＜0.01），而SpO2在不同時刻均較G3組下降（P＜0.01），心率變化在各時間點(diǎn)相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 四組患者檢查時間、成功率及再次檢查意愿的比較

G1、G3組結(jié)腸鏡檢查中到達(dá)回盲部的時間分別較G2、G4組的時間明顯延長（P＜0.05），但在檢查總時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在普通腸鏡檢查中，G3組結(jié)腸鏡檢查成功率較G1組明顯增高（P=0.025）。在肥胖組中，G4組結(jié)腸鏡檢查后再次行相同檢查方式的意愿較G3組增高顯著（P=0.013）。

表2 四組受檢者腸鏡檢查過程中MAP、HR、SpO2變化（±s）

表2 四組受檢者腸鏡檢查過程中MAP、HR、SpO2變化（±s）

注：a P＜0.05 vs t1時間組，b P＜0.05 vs肥胖普通腸鏡，c P＜0.05 vs正常普通腸鏡，d P＜0.05 vs肥胖無痛腸鏡，e P＜0.05 vs t3時間組。

分組肥胖普通檢查組（G1）肥胖無痛檢查組（G2）正常普通檢查組（G3）正常無痛檢查組（G4）檢查時段準(zhǔn)備進(jìn)境前(t1)到達(dá)回盲部時(t2)檢查結(jié)束時(t3)麻醉前(t1)到達(dá)回盲部時(t2)檢查結(jié)束后(t3)準(zhǔn)備進(jìn)鏡前(t1)到達(dá)回盲部時(t2)檢查結(jié)束時(t3)麻醉前(t1)到達(dá)回盲部時(t2)檢查結(jié)束后(t3)MAP(mmHg)107.44±16.08 108.24±14.19ac 107.19±14.79 104.55±17.17e 85.55±11.98ab 90.16±14.50a 101.18±12.38 99.93±13.53 97.92±11.39 100.16±15.49e 80.99±13.98ac 84.79±13.11 HR(次/分)84.61±15.79 83.71±15.45a 82.29±13.44 76.53±12.57 72.78±11.35ab 73.31±11.01 83.88±12.85 81.22±12.91 81.91±11.84 76.16±11.74e 70.08±9.52ac 71.17±10.70 SpO2(%)95.52±2.44 95.22±2.30 95.00±3.00 97.93±2.06 93.08±2.42abe 97.40±2.42a 96.66±1.78b 96.41±2.02b 99.39±2.16b 98.51±1.95 98.26±2.47bcde 99.09±1.24d

2.4 腸鏡檢查中的不良反應(yīng)及術(shù)后醫(yī)生滿意度

G1、G3組術(shù)中發(fā)生腹脹、惡心的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于G2、G4組（P＜0.05）；G2、G4組術(shù)中發(fā)生頭暈、心動過緩、肢體扭動的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于G1、G3組（P＜0.001）。肥胖患者無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)后醫(yī)生滿意度明顯高于肥胖患者普通結(jié)腸鏡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及醫(yī)生滿意度 例（%）

3 討論

結(jié)腸鏡檢查能夠直觀的發(fā)現(xiàn)腸道中的病變情況如炎癥、息肉及腫瘤等，并且能完成組織活檢及內(nèi)鏡下治療，對早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療結(jié)直腸腫瘤中起到重要的作用［6］。由于結(jié)腸鏡檢查屬于侵入性的操作，患者在清醒狀態(tài)下易產(chǎn)生恐懼感，且有一定疼痛感，有必要給予鎮(zhèn)靜藥物的配合使用［7］。由于肥胖患者體重基數(shù)大，行麻醉時需要的藥物劑量多，從而導(dǎo)致舌體后墜、咽部肌群活動受限，梗阻呼吸道，易產(chǎn)生麻醉風(fēng)險，甚至可能危及生命［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)，無痛結(jié)腸鏡組的肥胖患者在t2時刻的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）較t1時下降明顯，而t3時刻的MAP、HR、SpO2較t2的升高，其中MAP、SpO2均較t1升高明顯，這一觀察結(jié)果較之前文獻(xiàn)報道一致。因此，在麻醉過程中要嚴(yán)格控制注藥速度及用量，密切觀察患者的生命體征［9］。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，無痛結(jié)腸鏡組在麻醉成功后患者的MAP、HR、SpO2較檢查前有所下降，尤其是肥胖無痛組患者SpO2在檢查過程中下降明顯，證明丙泊酚靜脈麻醉行腸鏡檢查對呼吸及循環(huán)有一定的抑制作用，但是血壓及心率基本波動在正常范圍內(nèi)，部分患者出現(xiàn)血壓及心率的顯著下降，經(jīng)麻醉醫(yī)師給予升壓及提高心率等對癥處理后，基本維持在正常范圍內(nèi)。且有研究表明，預(yù)吸氧可以增加肥胖患者的氧氣儲備，提高對低氧的耐受性，減少麻醉風(fēng)險［10-11］?？梢?，肥胖患者行無痛結(jié)腸鏡檢查血流動力學(xué)基本保持穩(wěn)定，預(yù)吸氧可以增加肥胖患者行無痛結(jié)腸鏡的安全性，進(jìn)而提高了這部分患者的診療質(zhì)量。

傳統(tǒng)的內(nèi)鏡檢查由于插鏡過程中的機(jī)械性的刺激引起體內(nèi)兒茶酚胺的分泌增加，引起血壓、心率的升高，部分患者產(chǎn)生不適感［12］。在普通胃鏡檢查中，由于鏡身對咽部的刺激、壓迫作用以及促使交感神經(jīng)過度興奮，患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動過速等不良反應(yīng)，從而明顯影響患者的MAP、HR及SPO2的水平［13-14］。而普通腸鏡檢查由于缺乏對咽部氣道的刺激作用，心血管方面的指標(biāo)變化較普通胃鏡檢查升高不明顯，且檢查中MAP、HR、SpO2在t2時刻較t1時刻變化不顯著；無痛結(jié)腸鏡檢查由于麻藥的作用，使腸管肌肉松弛、蠕動減慢，使操作更加順暢，術(shù)中、術(shù)后發(fā)生腹痛、腹脹的發(fā)生率較普通腸鏡降低。本研究發(fā)現(xiàn)，普通結(jié)腸鏡檢查完成總時間較無痛腸鏡組要長，尤其是到達(dá)回盲部的時間顯著延長，這使得患者在進(jìn)鏡過程中充氣量較無痛腸鏡組多，術(shù)中及術(shù)后腹痛、腹脹不良反應(yīng)發(fā)生率較高，不能耐受而未能完成檢查的肥胖患者也較多。無痛結(jié)腸鏡組常見的不良反應(yīng)有頭暈、心動過緩及肢體扭動。再次檢查意愿調(diào)查中，肥胖患者無痛結(jié)腸鏡檢查組腸鏡檢查后再次檢查意愿較普通組顯著增高。

綜上所述，在麻醉醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，常規(guī)檢測MAP、HR、SpO2等指標(biāo)，并進(jìn)行預(yù)吸氧，對一定范圍內(nèi)的肥胖患者行無痛結(jié)腸鏡是一種既安全又易于接受的腸鏡檢查方式，還能提高患者的舒適度，增加患者的依從性，從而使這類患者能夠及時完成結(jié)腸鏡檢查。本研究未對超重患者進(jìn)行研究，且為單中心研究，樣本量少，無痛結(jié)腸鏡檢查需要更大樣本量及多中心的臨床對照進(jìn)行進(jìn)一步的研究。