CBL+PBL與Mini-CEX教學法對實習生臨床能力培養的應用效果對比分析

惠媛 王國鳳 徐寧 尹冬 張桐毓 閆永鑫

摘 要

目的：探討以案例為基礎（Case-based Learning，CBL）聯合以問題為基礎的學習法（Problem-based learning，PBL）與迷你臨床演練測評量表（Mini-CEX）在臨床醫學本科內分泌科臨床實習中的應用效果。方法：選取在我院內分泌科實習的本科實習生78人，按數字隨機法分為CBL+PBL組（39人）和Mini-CEX組（39人）。CBL+PBL組開展CBL結合PBL教學法教學，Mini-CEX組根據Mini-CEX測評結果進行個體化的教學指導，評估兩組實習前后Mini-CEX測評結果、理論成績和實習生問卷調查。結果：實習前，兩組間Mini-CEX測評（醫療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關懷、溝通技能、組織效能、整體表現）和理論成績差異無統計學意義（P>0.05）。實習后，二組Mini-CEX測評和理論成績均高于實習前。與Mini-CEX組相比，CBL+PBL 組Mini-CEX測評和理論成績得分更高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：CBL+PBL教學法比Mini-CEX教學法更有助于實習生技能水平的提高和醫師綜合能力的培養。

關鍵詞

Mini-CEX;CBL;PBL實習生;內分泌

中圖分類號： R47-4;G642 ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.16.087

Abstract

Objective：To compare the effects of CBL+ PBL and Mini-CEX Teaching method in clinical education of endocrine.Methods：78 internships were divided CBL+PBL group and Mini-CEX group according to the digital random method. CBL+ PBL group adopted CBL+ PBL teaching method，and Mini-CEX group adopted the Mini-CEX for teaching.All subjects were investigated with the Mini-CEX evaluation，theoretical scale and questionnaire investigation after and before the training.Result：before training，the scale of Mini-CEX（medical interview，physical examination，clin ical judgment，huma nistic care，communication skill，organizational efficacy，holistic performance） ?and theoretical were not significantly different between two groups.After Training，the scale of Mini-CEX and theoretical was higher than that before training in both group.Moreover，the CBL+PBL group interns Mini-CEX scores and theoretical was significantly higher than the Mini-CEX group（P<0.05）.Conclusions ?Although：Compared to the Mini-CEX program，CBL+ PBL teaching method was more helpful for improving the clinical skills and comprehensive competency.

Key Words

Mini-CEX;CBL;PBL;Internship;Endocrinology

臨床實習是醫學生從理論知識向臨床實踐過渡的橋梁，其目標更重要的是培養學生獨立思考和臨床思維能力。隨著時代的發展，傳統單一的教學法-主題導向學習方法（Subject-bas ed learning，SBL）已不能適應現代醫學人才培養的需求。近年來，以案例為基礎（Case-based Learning，CBL）、以問題為基礎的學習法（Problem-based learning，PBL）、翻轉課題、（Mini- Clinical evaluation exercise，Mini-CEX）等教學模式正逐漸引入課堂。與傳統的醫學教育模式LBL相比，CBL 和PBL教學法均可以提高教學質量，有利于培養臨床實習生和住院醫師獨立思考及解決問題的能力[1-3]。盡管CBL聯合PBL教學法能夠有效的提高教學效果，學生也對CBL聯合PBL教學法的開展持肯定態度，但在臨床教學中開展尚有一定的難度和缺點，主要是該教學法對教師的要求高，工作量大，耗費時間多[4]。及其缺乏教學效果評價。Mini-CEX教學是一種新的臨床醫學教育模式，借助臨床教師直接觀察學習者的實際臨床診療行為，立即給予回饋并依托七種項目給予定量評價，是一種兼具教學與評量的先進教學工具。采用Mini-CEX量表對醫學生的臨床技能進行評估有利于發現學生的不足并進行針對性的指導，耗時短，但孰優孰劣，相關的研究尚缺乏。因此，本研究擬探討CBL+PBL與Mini-CEX教學法對實習生臨床能力培養的效果，以期找到一種能行之有效、確實可行的提高實習生診療思維、人文關懷的培養方式，從而為構建一個臨床實習生有效的教學方法打下基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年12月-2019年8月在我院實習的五年制本科學生78人，女37人，男41人。采用數字隨機方法分為CBL+PBL教學法和Mini-CEX教學法兩組，各39人，CBL+PBL組男20名，女19名，年齡21.2±2.4歲，Mini-CEX組男21名，女18名，年齡22.1±1.7歲，兩者在性別、年齡無明顯差別，具有可比性。CBL+PBL組開展CBL結合PBL教學法教學，Mini-CEX組根據Mini-CEX測評結果進行個體化的教學指導。

1.2 研究方法

1.2.1 CBL+PBL教學法

（1）統一思想，提高認識

實習生入科后召開專門的PBL聯合標準化CBL教學法專題講座，提高學生對此教學法的認識和參與的積極性，了解其具體內容和實施方法。

（2）資料準備

a、臨床典型病例：選擇大綱要求的、典型的臨床病例，如糖尿病。一般提前3天告訴實習同學，并且在查房時提出若干問題，如糖尿病的臨床表現、輔助檢查、診療要點、診療進展等，讓同學自己復習相關基礎和臨床知識，查閱相關文獻。

b、標準化病例資料：教師根據構思的一系列問題，利用科室存檔的典型病例資料、圖片或文獻報道等資料，提出代表性的典型問題。如需要注意哪些病史？該病例的診斷是什么？請列出診斷依據，進一步應做哪些檢查？降糖藥物分類及適應癥？同時，通過該病例要求同學掌握糖尿病的發病機制、臨床表現、輔助檢查、診斷與治療原則。隨后便由同學就此病例提出問題或者治療的新想法，鞏固并拓展所學知識，提高學習效率，鍛煉臨床思維和處理能力。

c、分組討論：資料準備齊全后，每人發言，發表對案例問題的分析和處理意見，時間20-30分鐘。然后展開討論。整個過程中，指導教師把握討論的深度和廣度，并由教師引導進入“基礎知識復習”和“基礎知識鞏固”兩個環節，同時評分。最后，教師針對住院討論的分歧、重點問題以及遺漏的知識點進行歸納總結以及解答，并引導實習生拓展性思維。

1.2.2 Mini-CEX教學法

由我科高級職稱教師負責，每周進行一次。培訓前，對指導老師進行集中培訓，重點力爭統一理解Mini-CEX各個項目評分的意義，盡可能的做到對Mini-CEX判定尺度同質化。

①選擇住院的患者。

②填寫Mini-CEX量表基本信息。

③指導教師直接觀察實習生與患者的醫療行為，從醫療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關懷、溝通技能、組織效能、整體表現等方面對實習生進行評價。評分采用9 分制評分（1～ 3 分為有待加強（未達標），4～6 分達標，7～9 分優秀）。

④結束后，指導教師立即給予面對面的反饋指導。

1.3 統計學處理

采用SPSS 24.0 軟件進行數據的處理分析。Mini-CEX各項目得分、理論成績均滿足正態分布，采用x±s描述，計數資料采用頻數和構成比進行描述。組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生實習前Mini-CEX各項目和理論成績比較

實習前，兩組間實習生在醫療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關懷、溝通技能、組織效能、整體表現、理論成績等方面沒有顯著差異（表1，P>0.05），兩組具有可比性。

2.2 實習后Mini-CEX各項目和理論成績比較

實習后，兩組的Mini-CEX測評（醫療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關懷、溝通技能、組織效能和整體表現）和理療成績均高于實習前，差異有統計學意義（P<0.05，見表2）;更重要的是，CBL+PBL組的理論成績和Mini-CEX測評得分明顯高于Mini-CEX組，差異有統計學意義。

2.3 兩組學生問卷調查比較

實習后，分別對實習生進行學生問卷調查，對各項目進行比較分析，發現除了Mini-CEX在教學模式方面，學生更愿意接受外，其他項目得分CBL+PBL組均明顯高于Mini-CEX組。

3 討論

從目前Mini-CEX 量表在國內外的應用現狀來看，雖然Mini-CEX 效度受教師狀態、病例復雜程度、患者性別等多方面因素的影響，但依然具有很強的可行性，并且目前在我國也逐步開展及運用于住院醫師、實習生的臨床考核及評價，被證實可實現多元化評估的意義[5-7]。本課題組前期已將Mini-CEX 量表運用于內分泌科見習醫學生，發現Mini-CEX 量表在實習生中的運用不僅具有可操作性，并且能夠個體化地發現學生的優點和不足，幫助教師進行針對性的評估和反饋，指導進一步的教學，具有一定的導向性，與傳統教學相比，能提高教學質量[8]。Mini-CEX的特點之一是與臨床例行工作同步進行，僅需費時20-30分鐘，不增加臨床醫師的額外負擔，臨床可行性良好，彌補了CBL聯合PBL教學法的不足。但是，Mini-CEX教學法與CBL+PBL教學法相比，在教學質量方面，孰優孰略，尚不明確。本研究旨在對比分析CBL+PBL與Mini-CEX教學法對于實習生臨床培養的效果，通過對78例實習生的對比分析，我們發現，盡管Mini-CEX簡單易行，學生更容易接受，但在理論成績和Mini-CEX測評方面尚不到CBL+PBL教學法的教學水平。與Mini-CEX教學法相比，在內分泌科實習中，應用CBL+PBL聯合教學法既可以引導學生自主學習、獨立思考、提出問題、解決問題、查閱文獻的能力，又培育學生的團隊合作精神和交流溝通能力。因此，我們初步認為，在內分泌的教學中，CBL+PBL教學法的推廣實施比Mini-CEX教學法更利于提高醫學生內分泌科見習教學水平，醫患溝通能力[9]，值得在今后的教學工作中克服困難，推廣應用。

查閱文獻，我們發現在全科規培中及八年制見習醫學生中開展Mini-CEX聯合CBL、PBL教學，Mini-CEX 可有效彌補 CBL、PBL 在教學評價等方面的不足，使學生和教師通過實時反饋，循序漸進，使臨床教師和學生能夠在教與學的過程中提升學習效果和教學質量[10-11]。但是該人群本身就具備較高的自學能力，未來的研究需要進一步的證實是否能在所有醫學生中順利開展及其評估教學效果。

參考文獻

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