新常態下完善醫?；鸨O管的具體對策分析

劉小問

摘 要：醫療保險制度是我國社會保險體系中非常重要的組成部分，隨著社會經濟的不斷發展與進步，醫療保險基金的規模也在隨之而不斷擴大，其資金的來源、使用也逐漸朝著多元化的方向發展，在很大程度上使得醫?；鸨O管難度顯著加大。本文首先對新常態下我國醫保基金監管之中存在的問題進行剖析，然后提出了如何加強醫?；鸨O管，旨在為提高醫?；鸨O管提供切實可行的參考依據。

關鍵詞：醫保基金;監管;問題;具體對策

一、醫保基金監管存在的突出問題

全國醫療保障局自成立以來，全面推進了我國基本醫療保險保障制度改革，在廣大群眾看病難、看病貴等問題上取得了一定程度的進展，但新常態下醫保基金監管過程中尚存很多突出性問題，具體包括如下幾個方面。

1.缺乏完善的醫?；鸨O管法制體系

雖然我國醫保制度歷經了數十年的發展，然而預期配套的醫?；鸨O管方面的立法還不夠完善，醫?；鸨O管的相關制度剛起步。但是當前我國區域性地方政府的醫保監管辦法尚未出臺，從而使我國醫保基金監管行為不得不遵照相關部門的其他方面的規章制度來加以落實，甚至未能實現獎罰分明，這在很大程度上影響了醫保基金的監管。

2.醫?；鸨O管水平整體較低

（1）基金監管信息化水平低。近年來，各種新興信息概念不斷涌現，互聯網、信息技術等種種新事物迅猛發展，各級醫保基金監管機構也開始逐漸將信息化技術應用于基金監管行為當中。在這個應用過程當中，普遍存在的問題主要有：一方面未構建完善和健全的監控網絡，如監控網絡未布設到所有涉及醫?；鹗褂玫沫h節，在一些缺乏條件的地區依然采用人工開展核算工作;另一方面是目前全國各地使用不同的醫保基金監管系統，這對已經向全民開放的醫療機構在網絡連接、數據交換等過程中出現數據無法完整上傳以及上傳數據不夠完整等問題。醫?；鸨O管務必要保持與時俱進，當新技術應用于醫?；鸨O管過程當中，除了使監管工作更加便捷與高效，同時面臨著信息技術在運營中存在的高風險。

（2）欺詐騙保行為依然存在。各級醫保局成立以來，對打擊欺詐騙保行為做出了全方位部署，各級醫保部門付出巨大努力，但醫?；鹨恢币詠砭褪遣环ǚ肿友壑械摹疤粕狻保髨D通過投機、違規手段謀取利益。其手段主要體現在如下三個方面：一是在“兩定機構”套現。“兩定機構”主要指醫保定點醫院和醫保定點藥房。部分不法的定點醫院主要通過羅列虛假住院以及通過虛報費用來騙取醫保費用，常以掛床住院與分解住院兩種形式進行造假，將非醫保內容篡改為醫保內容騙取醫保;后者主要為醫保持卡者套取現金進行非法牟利的行為。

二是通過異地就醫騙取醫保基金。對于參保人在外地就醫的情況，一般均需要參保人回到參保地才能夠進行醫保報銷，在此期間，某些患者便會找黑中介或者私人開具假發票及其相關憑證，回到參保地騙取醫保費用。由于不同省份的醫保信息、治療信息以及發票信息等無法正常共享，異地開具的票據難以鑒別真偽，常常會出現異地就醫騙保問題。雖然電子發票已在部分地區興起，但受各地信息技術的限制，全面、高效、安全的醫療電子發票普及還有待時日。

三是通過重復參保報銷騙取醫?；?。我國基本醫療保險形式多樣化，主要包括城鎮職工醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。各個醫療保險險種屬于各自的管理地區以及部門進行屬地管理，在全國還有部分地區未實現地州市一層級的統籌。此外受信息技術發展的瓶頸，全國大部分地區尚未完善系統化聯網，不可避免存在同一人在多地進行重復參保的問題，因而就會出現多地區以及多險種重復性報銷的情況，使得在實際管理工作存在較大難度，導致醫保基金大量流失。

（3）醫療服務體系監管有待規范。2019年，國家醫保局出臺新的醫保服務項目目錄中已出現醫保服務規范趨勢，但現存的問題主要有：①過度醫療。重復檢查、無指征檢查在內的很多醫保目錄外、不合理檢查內容;其次包括濫用藥物、超標使用藥物以及無指征用藥等在內的不合理用藥情況;還有不少無須住院者卻被收治住院。②亂收費。故意不按醫保目錄開展醫保結算，一般通過虛設非醫保環節、人為將非醫保內容進行篡改，將其納入醫保范圍之中進行報銷，隨意規定藥品價格等方式進行虛構收費項目，進行亂收費。③醫療機構管理方面存在問題。我國的醫療機構存在著醫藥管理規范上未構建一套完善的制度，無完善的管理團隊，藥品目錄混亂以及亂收費等方面的問題，甚至還有某些醫院將外傷與交通事故等方面的醫療內容也列入醫保項目進行騙保。

3.缺乏完善的基金財務管理與分析體系

現行的醫保體系構建是從原來的社保、衛健、民政、發改等相關部門分離出來新組建的醫保管理部門。新部門在人員配置、財務制度設置方面存在缺位，原不同的各部門融合以后，基金財務管理與統計分析方面大框架僅參照原社保基金財務管理制度與業務數據統計系統，在一定程度上存在與現行醫?；鸨O管要求脫節的情況，醫保數據統計與分析上存在口徑不一，數據收集方式分散的情況。加之現今稅務部門開始全面履行參保費征繳職能，大病保險業務的力度加大且商業保險參與度的逐步拓展，醫療救助、醫保扶貧等更具公益性質的業務工作的并入，同時受限于醫保監管力量嚴重欠缺，參保人數的增加，基金數量的增加，定點醫院數量的劇增，則意味醫?；疬\行的風險水平也隨之增大，基金監管任務也隨之加重。原有的社保制度與核算方式以及統計、分析方式急需根據醫保工作的開展進行革新與調整。

二、加強醫?；鸨O管的具體對策

針對新常態下我國醫保基金監管過程中存在的突出性問題，現提出如下幾個方面的具體對策。

1.構建醫?；鸨O管法律體系

在依法行政、科學治理的大背景下，進一步完善我國醫?；鸨O管法律體系，通過確切的法律條文，不斷規范我國醫療行為，設置觸碰醫?；鸨O管紅線的嚴格的量刑，從根本上使得醫?；鸨O管、有法可依、違法必究、執法必嚴，如此才能更好地使得醫?；鸨O管力度得以增強，從而顯著提高醫?；鸬谋O管效率。第一，積極推進醫療保障立法進程實際進展，明確醫?；既叫璩袚鄳呢熑我约傲x務，將醫療服務行為進行規范，在一定程度上將違法亂紀行為發生率降低。第二，出臺相關法律法規，加快醫保基金監管制度的進展，為醫?；鸨O管提供強有力的法律支撐。第三，制定出臺一套完善的反欺詐騙保方案，對出現的各類欺詐以及騙保等方面的行為加大懲罰力度。