穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇的系統(tǒng)評價和Meta分析?

吳炎華 彭 喆 曾瑞峰 丁邦晗△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510405；3.廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510405）

心臟驟停的發(fā)生，其特點表現(xiàn)為不可預(yù)見、發(fā)展迅速，病患經(jīng)常因此得不到及時、有效的救護(hù)，而最終導(dǎo)致死亡。在我國，院外心臟呼吸驟停患者的復(fù)蘇成功率仍<2%［1］，如何提高心肺腦復(fù)蘇（CPR）的搶救成功率以及成功存活出院率是我國乃至全球醫(yī)務(wù)工作者面對的難題。面對心臟驟停患者，連續(xù)的胸外心臟按壓在提高患者的搶救成功方面極為重要。由美國心臟協(xié)會編寫的心肺復(fù)蘇及心血管急救國際指南［2］強調(diào)，連續(xù)的、足夠深度和頻率的高質(zhì)量胸外按壓可以促進(jìn)血液循環(huán)的恢復(fù)，從而提高心肺復(fù)蘇的效果，提高存活率。

穴位針刺作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)療方法，實施過程不存在對常規(guī)心肺復(fù)蘇操作產(chǎn)生很大干擾，其應(yīng)用價值值得研究。穴位針刺治療應(yīng)用在復(fù)蘇后綜合征的患者上，能夠促進(jìn)其心肺復(fù)蘇后的神經(jīng)功能恢復(fù)［3-5］，提高了長期存活的生活質(zhì)量。有研究表明，針刺百會、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里等穴，對于大腦、心肌的缺血再灌注損傷的預(yù)防及治療均有療效，其分子機制覆蓋了抗氧自由基損傷、促進(jìn)神經(jīng)與血管再生、抗細(xì)胞炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡等方面［6-7］。本研究檢索了關(guān)于穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇過程的隨機對照試驗（RCT），并進(jìn)行Meta分析，探討穴位針刺在提高復(fù)蘇成功率、存活率等方面是否具有促進(jìn)作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)以RCT為研究方法，無論是否盲法，入選病例均提供CPR成功判定標(biāo)準(zhǔn)。研究對象為大于18歲且實施了CPR的患者；干預(yù)措施為穴位針刺在CPR過程中實施；對照組CPR實施過程無中醫(yī)藥參與（中藥/針灸）；結(jié)局指標(biāo)主要觀察終點為自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）率。次要指標(biāo)為復(fù)蘇后的存活率，復(fù)蘇后的平均動脈壓（MAP）水平以及血氧飽和度（SpO2）水平。將符合要求的文獻(xiàn)資料均納入本次分析當(dāng)中。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：無上述任意一個終點指標(biāo)者；回顧性研究、動物實驗研究、重復(fù)性文獻(xiàn)、綜述、個案報道、研究進(jìn)展、無法獲得全文、原始數(shù)據(jù)記錄不完整以至于統(tǒng)計分析時無法提取、轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)資料；對同一個研究發(fā)表不同結(jié)果的多篇文獻(xiàn)，合為1篇用于研究。

1.2 數(shù)據(jù)庫檢索

通過計算機檢索 PubMed、Web of Science、Em?base、Cochrane圖書館、萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）從建庫至2019年7月，并檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。分別由2名研究人員獨立進(jìn)行檢索。中文關(guān)鍵詞：猝死、驟停、復(fù)蘇、針、穴位、中醫(yī)；英文關(guān)鍵詞：cardiac arrest，heart arrest，cardiopulmonary resusci?tation，CPR，Chinese Medicine，electroacupuncture，acu?puncture。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

文獻(xiàn)篩選由2名研究員獨立進(jìn)行，首先對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行查重與去重，然后閱讀標(biāo)題和摘要，若為RCT研究則閱讀全文。由2名研究員共同決定檢索得到的文獻(xiàn)是否納入，其篩選過程中，如果遇到意見分歧，則經(jīng)過討論或交由第三方裁定。排除無關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)后，通過閱讀全文，按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求的文獻(xiàn)。提取研究資料包括文獻(xiàn)的資料（文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者、發(fā)表時間、納入病例數(shù)、文獻(xiàn)來源）、研究特征（研究對象的基本情況、干預(yù)措施）、觀察指標(biāo)（自主循環(huán)恢復(fù)率、復(fù)蘇后存活率、復(fù)蘇后平均動脈壓、血氧飽和度）。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價

所納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評估，使用Cochrane系統(tǒng)評價手冊偏倚風(fēng)險評估工具來進(jìn)行。主要條目有隨機分配方法、分配隱藏的實施、盲法的實施、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。由2名研究員獨立完成，意見不同時通過討論使雙方意見達(dá)成一致，必要時請求第3名評價者共同投票決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用RevMan5.3統(tǒng)計軟件。計量資料采用比值比（OR）作為療效指標(biāo)分析統(tǒng)計量，連續(xù)性變量使用加權(quán)均數(shù)差（WMD）效應(yīng)量，并給出95%可信區(qū)間（CI）。各試驗結(jié)果采用χ2檢驗。根據(jù)P值和I2來評價研究間的異質(zhì)性，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，I2<50%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，I2>50%），應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。因其他原因造成的數(shù)據(jù)無法合并則使用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

見圖1。電子數(shù)據(jù)庫初檢出1 053篇文獻(xiàn)，經(jīng)過剔重、閱讀題目、摘要和全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1 032篇，最后納入4篇［8-11］RCT，病例共259例。

圖1 文獻(xiàn)檢索納入流程圖

2.2 納入研究文獻(xiàn)基本特征

納入4篇文獻(xiàn)共259例患者。見表1。干預(yù)措施分別為穴位針刺和中成藥針劑、標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇；納入的4篇［8-11］文獻(xiàn)均報道了自主循環(huán)恢復(fù)率，3篇［9-11］文獻(xiàn)報道了復(fù)蘇后的存活率，有2篇［8-9］文獻(xiàn)報道了復(fù)蘇MAP水平，有2篇［8-9］文獻(xiàn)報道了SpO2水平。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價

見圖2。納入的4個RCT中，均提及了隨機分配，有3項研究［8-10］報告了隨機方法為數(shù)字隨機表法，所有研究都未提及盲法，所有4個試驗總體質(zhì)量較差。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險偏倚評估工具［12］對納入的研究行偏倚風(fēng)險評價。

圖2 納入研究的方法學(xué)評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 自主循環(huán)恢復(fù)率 見圖3。4項研究［8-11］均對自主循環(huán)恢復(fù)率（ROSC）進(jìn)行了報道，共259例患者，其中針刺組133例，對照組126例。異質(zhì)性檢驗分析的結(jié)果顯示，各研究存在異質(zhì)性（P=0.009，I2=74%），使用隨機效應(yīng)模型合并檢驗，Meta分析結(jié)果顯示，兩組自主循環(huán)恢復(fù)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=2.31，95%CI（0.68，7.83），P>0.05］，提示穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇對比，針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇并沒有提高自主循環(huán)恢復(fù)率。

圖3 穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的自主循環(huán)恢復(fù)率比較

2.4.2 MAP水平 見圖4。總共有2篇［8-9］文獻(xiàn)報道了復(fù)蘇后的MAP水平，共92例患者。Meta分析結(jié)果顯示，2個RCT之間存在同質(zhì)性（P=0.78，I2=0%），數(shù)據(jù)合并選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行，結(jié)果顯示，兩組MAP的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義［MD=7.12，95%CI=（2.16，12.07），P=0.005］，提示了穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇對比，穴位針刺可提高復(fù)蘇后的MAP水平。

圖4 穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的平均動脈壓水平

2.4.3 SpO2水平 見圖5。總共有2篇［8-9］文獻(xiàn)報道了經(jīng)復(fù)蘇治療的SpO2水平，共92例患者。Meta分析結(jié)果顯示，2個RCT之間存在異質(zhì)性（P=0.07，I2=69%），數(shù)據(jù)合并選擇隨機效應(yīng)模型進(jìn)行，Meta分析結(jié)果提示，兩組血氧飽和度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=9.60，95%CI=（3.43，15.77），P=0.002］，提示了穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇對比常規(guī)復(fù)蘇，可提高復(fù)蘇后的SpO2水平。

圖5 穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的SpO2水平

2.4.4 存活率 見圖6。共3篇文獻(xiàn)［9-11］報道了復(fù)蘇治療后的存活率，共199例患者。Meta分析結(jié)果顯示，3個RCT之間存在同質(zhì)性（P=0.59，I2=0%），數(shù)據(jù)合并選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行，結(jié)果提示，兩組的存活率差別不大［OR=2.27，95%CI=（0.92，5.61），P>0.05］，提示了穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的效果對比，兩者的存活率并無差別，穴位針刺治療并沒有提高存活率。

圖6 穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的存活率對比

2.5 發(fā)表偏倚

因為本次系統(tǒng)評價僅納入4項研究，研究數(shù)目少，使用漏斗圖、Begg′s、Egger′s法等發(fā)表偏倚檢驗方法得出的結(jié)果并不能達(dá)到評價偏倚的目的。鑒于目前納入文獻(xiàn)的數(shù)目少、文獻(xiàn)質(zhì)量評價較低、干預(yù)措施不統(tǒng)一、評價時間點不相同，推測結(jié)果可能存在偏倚。

3 討論

3.1 穴位針刺在心肺復(fù)蘇中的有效性

心肺復(fù)蘇的最終目的在于恢復(fù)患者的神志、工作能力，特別是在循環(huán)、神經(jīng)功能方面的恢復(fù)。為了提高復(fù)蘇成功率以及復(fù)蘇后的良好恢復(fù)，本研究從目前的臨床隨機對照試驗中提取有效數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示在心肺復(fù)蘇過程中，聯(lián)合穴位針刺并沒有提高自主循環(huán)恢復(fù)率、復(fù)蘇后的存活率。但是，聯(lián)合穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇，復(fù)蘇后患者的MAP、SpO2水平較常規(guī)復(fù)蘇治療的患者有一定的提高，可以推測，穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇，其治療在循環(huán)、呼吸恢復(fù)方面起到一定的輔助作用。

3.2 穴位針刺作用于心臟驟停的研究基礎(chǔ)

穴位針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)療方法，措施簡單，方便可行，百會、人中、內(nèi)關(guān)、十宣等穴至今仍是針刺急救穴位的首選，目前來說，百會、大椎、水溝、足三里是臨床復(fù)蘇治療選穴以及研究的主要熱點［13］。在動物實驗方面，針刺人中、內(nèi)關(guān)穴能夠抑制心肺復(fù)蘇家兔心肌的白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）值的升高［14］，發(fā)揮抗細(xì)胞炎癥效果，其也能夠抑制心肺復(fù)蘇家兔肌鈣蛋白含量的升高［15］，增加心肺復(fù)蘇后心肌組織三磷酸腺苷（ATP）酶活性，增加超氧化物歧化酶（SOD）活力，減少丙二醛（MDA）生成［16］，發(fā)揮了保護(hù)心肺復(fù)蘇家兔心肌的作用。另外，常規(guī)復(fù)蘇加針刺家兔人中、內(nèi)關(guān)穴，能夠提高腦組織的Na+-K+-ATPase活性，從而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)［17］，也能夠降低腦內(nèi)缺血缺氧時線粒體電子傳遞受阻程度，提高腦內(nèi)細(xì)胞ATP生成率［18］等，起到保護(hù)腦組織的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激心臟驟停小鼠百會穴，可降低神經(jīng)功能缺損評分，提高小鼠10 d生存率，減輕心臟驟停后的腦損傷［19］。電針刺激窒息大鼠的合谷穴可有效提高心肺復(fù)蘇后的神經(jīng)功能和生存率［20］，其作用與激活中樞膽堿能系統(tǒng)功能有關(guān)［21］。國外有學(xué)者報道了30例心臟驟停患者，在給予復(fù)蘇的同時，發(fā)現(xiàn)局部按壓單側(cè)涌泉穴可增加患者心率，按壓效果也在健康志愿者中獲得確認(rèn)［22］。基于動物實驗結(jié)果以及臨床觀察情況，穴位針刺是有改善心肌損傷、腦損傷的機制所在，可推導(dǎo)出穴位針刺有改善復(fù)蘇成功率的可能，但本研究結(jié)果未能與之相一致。考慮到發(fā)生心臟驟停患者病因繁雜，相對于動物實驗的誘因、干預(yù)措施可控，本研究納入病例病因混雜因素較多，并沒有限定確切的穴位，不同穴位治療效果也不盡相同，而且本研究綜合起來的文獻(xiàn)數(shù)量較少，文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量太低，可能影響本研究結(jié)果的真實性及可靠性，后續(xù)需要進(jìn)一步完善針對不同病因、固定穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇的研究，尋求真實的效果。

3.3 本研究不足

北京的1項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，院外心臟驟停患者的自主循環(huán)恢復(fù)率為5.0%［23］，本次納入文獻(xiàn)的復(fù)蘇數(shù)據(jù)均高于此數(shù)值，筆者均致信詢問具體的原因，但并未得到回復(fù)。考慮納入的病例包含了院內(nèi)心臟驟停的患者、排除了腫瘤、主動脈夾層等復(fù)蘇結(jié)果難以挽回的病例，納入的病例均在發(fā)病15 min以內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的救治，故其復(fù)蘇效果可能與流行病調(diào)查數(shù)據(jù)對比有所提高，對本研究的數(shù)據(jù)真實性存在一定的干擾。納入的4篇文章提及數(shù)字表法隨機化，但均未提及使用盲法，各個研究的療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏一致性。2篇［8-9］文獻(xiàn)的針刺治療組同時組合了中藥注射液的應(yīng)用，其結(jié)果對單純針刺治療的效果會存在一定的偏倚。現(xiàn)有文獻(xiàn)數(shù)量較少，方法學(xué)質(zhì)量太低，搜索僅僅限于中文以及英文的文獻(xiàn)，針刺治療在日本、韓國等亞洲國家也有普遍的應(yīng)用，而本次研究并沒有包括日文、韓文的文獻(xiàn)結(jié)果。綜上因素有可能影響本研究結(jié)果的真實性及可靠性，且存在一定程度的發(fā)表偏倚，尚不能支持我們獲得一個穩(wěn)健的結(jié)論。

4 結(jié) 論

本此研究從目前的臨床隨機對照試驗中提取有效數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，共納入4篇文獻(xiàn)共259例患者，分析的結(jié)果表明，在心肺復(fù)蘇過程中，聯(lián)合穴位針刺進(jìn)行心肺復(fù)蘇治療，復(fù)蘇后的患者平均動脈壓以及血氧飽和度水平有一定提高，但并沒有提高患者自主循環(huán)恢復(fù)率以及復(fù)蘇后的存活率。推測穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇，其在循環(huán)、呼吸恢復(fù)方面起到一定的輔助作用。但由于納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量低，基于目前動物實驗結(jié)果以及臨床研究，有必要進(jìn)行設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒍嘀行摹⒋髽颖尽㈦S機對照臨床試驗，以便對穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇過程的療效進(jìn)行更加準(zhǔn)確地評價。