輕型、普通型新型冠狀病毒肺炎患者高分辨率CT影像學特征及短期演變

張欲翔，王 琳，宋彥芳，張澤坤，桑 輝，劉 明

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由2019新型冠狀病毒致病的急性呼吸道傳染病[1-3]。COVID-19傳染性強，病情短期變化快,國家衛生健康委員會印發的試行第六版COVID-19診療方案中提出影像學特征在COVID-19診斷中占十分重要的作用[4-5]。高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)方便快捷，不僅可以準確判斷肺內病變的影像學特征，而且可以對同一患者進行及時的定期復查，動態觀察肺內病變的演變過程。除湖北地區外，我國其他地區也有COVID-19患者，筆者現回顧分析非湖北地區12例確診的輕型、普通型COVID-19患者首次及短期(3～5 d)復查的HRCT圖像，旨在探討輕型、普通型COVID-19的影像學特征及短期影像學變化，為臨床診治提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集2020年1月24日—2月17日確診的12例非湖北地區COVID-19患者，納入標準：①有流行病史或密切接觸史；②兩次COVID-19實時熒光定量逆轉錄聚合酶鏈式反應檢測陽性；③據國家衛生健康委員會試行第六版COVID-19診療指南[6]臨床診斷為COVID-19輕型或普通型患者；④具有首次檢查和3～5 d后復查兩次胸部HRCT檢查資料。排查標準：①1次COVID-19實時熒光定量逆轉錄聚合酶鏈式反應檢測陽性；②僅行1次胸部HRCT檢查；③據國家衛生健康委員會試行第6版COVID-19診療指南[6]臨床診斷為COVID-19重型、危重型患者。12例中男8例，女4例；年齡13～67歲；輕型2例，普通型10例。

1.2HRCT檢查方法 采用Philips Brilliace 64 CT掃描儀。患者取仰臥位，頭先進，掃描范圍上自胸廓入口、下至肺底，屏氣行連續螺旋掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mAs，視野350 mm×350 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，行冠狀位及橫軸位骨算法重建，重建層厚0.625 mm。

1.3HRCT圖像分析 由2名經驗豐富的從事放射診斷工作的副主任醫師進行盲法目視評價，肺窗下觀察病變分布(左右肺、肺葉、肺段)，形態(斑片狀、片狀、條狀、圓形)，密度(淡薄、磨玻璃、實性、混合型)，位置(胸膜下、支氣管血管束周圍、二者同時受累)，最大病變長徑，邊界(清楚、模糊)；縱隔窗下觀察是否伴有胸腔積液、是否伴有肺門及縱隔淋巴結增大、是否累及胸膜。當2名副主任醫師診斷結果不一致時由主任醫師進行判讀。

1.4統計學方法 應用SPSS 23.0軟件分析數據。計量資料用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態分布，不符合正態分布的計量資料以中位數表示，比較采用秩和檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1首次胸部HRCT檢查病變分布 12例COVID-19患者中，2例(16.67%)胸部HRCT無異常；6例(50.00%)雙側肺葉受累；4例(33.33%)單側肺葉受累，其中左側肺葉受累1例、右側肺葉受累3例。12例中以左肺下葉、右肺下葉受累為主[各7例(58.33%)]，右肺上葉及中葉受累各6例(50.00%),左肺上葉受累5例(41.67%)。12例中以右肺下葉背段、左肺下葉前內基底段受累為主[分別為7例(58.33%)、6例(50.00%)]，右肺下葉后基底段、左肺下葉外基底段及右肺中葉外側段受累各5例(41.67%)，左肺下葉背段、左肺下葉后基底段、右肺下葉內基底段、右肺下葉外基底段、右肺上葉尖段及右肺上葉后段受累各4例(33.33%)，左肺上葉尖后段、左肺上葉上舌段、右肺上葉前段、右肺中葉內側段及右肺下葉前基底段受累各2例(16.67%)，左肺上葉前段、左肺上葉下舌段受累各1例(8.33%)。

2.2短期(3～5 d)復查與首次胸部HRCT檢查病變分布比較 12例短期復查胸部HRCT后，2例首次胸部HRCT無異常患者仍無異常，2例單側肺葉受累患者進展為雙側肺葉受累；短期復查胸部HRCT肺葉、肺段受累數較首次檢查均有增加，但肺葉受累數比較差異無統計學意義(P>0.05)，肺段受累數比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 12例輕型、普通型新型冠狀病毒肺炎患者兩次高分辨率CT檢查病變累及肺葉、肺段數比較(中位數)

2.3短期(3～5 d)復查與首次胸部HRCT檢查病變影像學特征比較 12例首次胸部HRCT檢查中，除2例無異常外，其他病例均有異常影像學改變，病變僅位于胸膜下3例、僅位于支氣管血管束周圍2例、同時位于胸膜下及支氣管血管束周圍5例；病變僅表現為磨玻璃影3例(圖1a)、僅表現為實變影2例，病變呈磨玻璃影、鋪路石征、實變、纖維化、結節等多種影像特征，部分病變磨玻璃影可伴發血管穿行征，部分病變鋪路石征可伴發空氣支氣管征(圖1b)，伴發胸膜病變7例，伴發胸腔積液1例。短期復查胸部HRCT示：病變明顯進展2例，表現為病變分布范圍顯著增大、數目增多(圖2)；1例由單側肺葉受累進展為雙側肺葉受累，表現為多發磨玻璃影、空氣支氣管征、結節影；1例右肺下葉實變影明顯吸收好轉；3例較前磨玻璃影數目減少、范圍縮小；部分病變在原病灶基礎上出現纖維索條影；1例新見少量胸腔積液。

3 討論

新型冠狀病毒傳染性強、致病率高，并且具有較高的突變率[7]，同時更應高度重視人與人之間的傳播[8-9]。COVID-19患者臨床表現各不相同，根據臨床特點分為輕型、普通型、重型、危重型，輕型患者癥狀較輕，重型及危重型患者癥狀重，多伴有呼吸困難、低氧血癥，甚者出現呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等導致死亡[10]。對于非湖北地區COVID-19患者擁有自身的一些特點，本研究患者為輕型、普通型。胸部HRCT不僅方便快捷，而且敏感性高，可以檢出毫米級病灶，更重要的是其可動態觀察肺部病變的演變過程[11]。本研究發現2例核酸檢測陽性，但是臨床癥狀輕，兩次胸部HRCT檢查無異常。故臨床需注意部分COVID-19患者，臨床癥狀輕，CT檢查陰性，但是本身具有傳染性，一定要結合核酸檢測，以防漏診的發生，這可能和宿主的免疫狀態有關[12]。本研究中COVID-19患者以兩肺葉同時受累多見，2例單側肺葉受累病變短期復查HRCT進展成雙側肺葉受累；同時發現COVID-19患者以兩肺下葉受累多見，尤其是左肺下葉前內基底段、右肺下葉背段，推測可能是由于COVID-19的目標細胞位于下呼吸道[13-15]；短期復查與首次胸部HRCT對比發現大部病例均有變化，以肺段受累數增多為主，說明對于大部COVID-19患者短期內病灶受累呈增多趨勢。對于同一患者短期內肺內病變演變的過程，不僅表現在累及肺段、肺葉的增加，而且表現在原病灶本身的變化，如范圍的擴大或縮小、邊界的清楚或模糊、密度的改變、形態的改變等，此外還需注意是否繼發胸膜病變、胸腔積液以及肺門、縱隔淋巴結增大等，本研究除無淋巴結增大外均有涉及。這些演變過程，可能和炎性細胞因子有相關性[16]，肺泡損失后，肺泡內滲出和水腫的程度不同[17]，支氣管及血管邊緣增厚、間質受累[18]，導致影像學特征不同；當炎癥引起胸膜受累時，會引起胸膜反應(胸膜炎或反應性炎癥)，導致胸腔積液的發生[19]。

總體而言，COVID-19的胸部HRCT影像學特征為多形態并存，主要以間質性病變為主，特征性磨玻璃影分布以兩肺下葉、胸膜下多見。短期復查胸部HRCT可及時觀察肺內病變的演變情況，從而判定肺組織損傷程度，同時需結合臨床及相應的實驗室檢查指標進行綜合判定。由于時間倉促，非湖北地區COVID-19患者相對較少，病例有限，仍需進行多中心、大樣本的深入研究。