超聲定位引導不同部位深靜脈穿刺置管選擇

李海花　徐剛毅　田野　楊影　高燕

[摘要]目的：探討床旁超聲定位引導不同部位深靜脈穿刺置管優先選擇。方法：將2019年4月至2020年4月在我院重癥監護室行深靜脈置管的46例患者隨機分為頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈組，比較各組之間的優缺點及影響因素。結果：在超聲定位引導下，選擇頸內靜脈穿刺置管12例，術后無明顯并發癥;選擇鎖骨下靜脈穿刺置管22例，術后局部皮膚紅腫1例;選擇股靜脈穿刺置管12例（10例右側股靜脈，2例左側股靜脈），術后無并發癥，不同部位的靜脈選擇，受局部的皮膚暴露情況及所患者疾病情況影響。結論：深靜脈超聲定位引導不同部位深靜脈穿刺置管成功率高，在考慮影響因素后，首選鎖骨下靜脈，其次頸內靜脈和股靜脈。

[關鍵詞]：超聲引導;深靜脈穿刺置管;選擇方案

[中圖分類號]R730.41 [文獻標識碼]A [文章編號]2107-2306（2020）04-091-02

重癥監護室內多為急危重的患者，重癥感染、休克、電解質紊亂，癲癇持續狀態等，多需要中心靜脈導管進行血流動力學監測和輸液治療，進行深靜脈穿刺置管是必要的。而置管選擇的深靜脈多為頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，針對這些血管如何選擇，各重癥監護室根據自己的操作習慣進行選擇。實際操作過程中常遇患者血管迂曲或解剖變異，從而增加操作難度和并發癥及穿刺失敗發生率;為解決操作難度和減少操作并發癥，床邊超聲引導下的深靜脈穿刺得到越來越多的應用和研究，使深靜脈穿刺的成功臨到提高，并發癥下降，為深靜脈穿刺置管帶來極大便利和安全，使用超聲成像方法，可清晰觀察到動靜脈解剖關系以及周圍組織結構，對操作者穿刺角度和深度的選擇有指導意義，并可實現導絲導管置入的觀察，對提高穿刺成功率、減少并發癥發生和操作時間具有現實意義X[1]。

本文根據超聲定位及深靜脈選擇的優缺點及影響因素進行了分析，以期指導臨床深靜脈穿刺置管進擇優選擇。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2019年4月至2020年4月在我院行深靜脈置管的46例患者為研究對象，按照隨機數表法將其分為頸內靜脈組、鎖骨～下靜脈組、股靜脈組，并由醫師根據患者具體情況進行深靜脈置管部位進行選擇，如氣管插管、氣管切開影響頸內靜脈的置管。

頸內靜脈組12人，男8例，女4例;年齡31～77歲，平均年齡（58.8+11.25）歲;鎖骨下靜脈組22人，男13例，女9例;年齡16～84歲，平均年齡（57.91±12.65）歲;股靜脈穿刺置管12例（10例右側股靜脈，2例左側股靜脈），男5例，女7例;年齡54～81歲，平均年齡（66+5.5）歲。所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1儀器

床旁便攜式超聲儀器為MindrayM7series彩色超聲儀，探頭頻率5～10MHz。

1.2.2超聲引導頸內靜脈置管

選擇右側頸內靜脈中間徑路（位于胸鎖突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的三角間隙內）實施操作患者去枕平臥，肩下墊一薄枕，使頭低15～20。選擇穿刺點。涂抹少量的耦合劑探頭置于相應部位，用探頭橫切面進行實時掃描探測，在預穿刺點做好標記。常規消毒皮膚，鋪巾，行1%利多卡因局部浸潤麻醉。取無菌耦合劑少許涂于探頭上，探頭上罩上無菌罩，穿刺部位滴幾滴生理鹽水，增加探頭與皮膚的接觸，使超聲像顯示清晰，將探測好的頸內靜脈血管影像固定在超聲屏幕中央，左手固定好探頭在穿刺點，右手持帶注射器的穿刺針，在超聲引導下緩慢穿刺進入靜脈腔內，回抽注射器可見到暗紅色血液，表明穿刺針已進入頸內靜脈，入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織后退出，最后置人導管。

1.2.3超聲引導鎖骨下靜脈置管

使用床旁超聲引導鎖骨下靜脈穿刺：超聲儀配備探頭頻率5～10MHz，選右鎖骨的中外1/3處下方1cm左右做為穿刺點，患者取平臥位，頭偏向一側，超聲探到鎖骨下靜脈，了解靜脈位置、走行等情況，明確血管有無畸形和其比鄰關系，確定穿刺的路徑并做標記定位。常規消毒穿刺部位、鋪巾，超聲探頭戴無菌消毒護套，再掃查穿刺靜脈并固定，然后在探頭遠心端進針穿刺，穿刺針穿入目標靜脈后能通暢地回抽靜脈血，再置入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織后退出，最后置人導管。

1.2.3超聲引導股靜脈置管

使用床旁超聲掃查股靜脈血管及股動脈及臨近重要結構的位置關系，進一步確定穿刺方向、角度和深度，用記號筆作好相應標己。常規消毒穿刺部位、鋪巾，超聲探頭戴無菌消毒護套，再掃查穿刺股靜脈并固定，然后在探頭遠心端進針穿刺，在超聲影像上可見穿刺針頭穿人股靜脈腔后能通暢地回抽靜脈血，再置入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織后退出，最后置入導管。

1.3觀察指標及影響因素

各組置管數量、置管成功率;并發癥的發生率，頸內靜脈置管受氣管切開或氣管插管影響。

1.4統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計數、計量資料用n/%、文±s表示，用、t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者置管相關指標比較

兩組患者一次性置管成功率、并發癥情況，鎖骨下靜脈置管選擇較多（P<0.05），只有1例并發癥，頸內靜脈置管、股靜脈置管例數相同，無并發癥（見表1）。

3.討論

重癥監護室內的患者所患疾病復雜多樣，本研究涉及患者的病種有多器官功能衰竭、顱腦外傷，腦血管病，心肺復蘇術后、代謝紊亂、中毒、外科手術后，代血容量休克、感染中毒性休克、癲癇持續狀態等等，這些患者均需要中心靜脈置管，用于大量補液或泵人相關藥物。深靜脈置管是目前重癥監護室應用較為廣泛的一項操作技術，影響其置管成功率的關鍵因素是穿刺血管的選擇。

深靜多選擇靜脈靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，這些靜脈解剖位置較深，在盲穿下容易損傷神經及誤入動脈，或穿透動脈進人靜脈引起局部血腫、動靜脈漏等，隨著穿刺技術的發展，超聲引導下深靜脈置管不僅提高了置管的成功率，而且具有實時可見的優點，即“所見所得”可有效降低誤穿及并發癥的危險，在重癥監護室得以廣泛應用[2]。但目前臨床關于超聲引導下如何選擇穿刺部位，受多種因素影響;基于此，本實驗探討深靜脈置不同部位的有效性及安全性，以期為臨床超聲定位引導深靜脈置管血管選擇提供參考。

本研究結果顯示，三組患者一次性置管成功率差異無統計學意義（P>0.05）;選擇鎖骨下靜脈置管較另外兩組的例數比較，差異有統計學意義（P<.05）;置管后，置管后鎖骨下靜脈有一例并發癥。說明臨床醫師首選鎖骨下靜脈置管，在氣管插管或氣管切開等因素影響下，避開頸內靜脈，選擇鎖骨下靜脈或股靜脈，因股靜脈不利于護理，從而多選擇鎖骨下靜脈。，超聲引導下深靜脈置管可實時、直觀、重復地評估血管和穿刺針進入靜脈腔內情況，有利于操作者臨床準確穿刺，提高穿刺成功率，避免損傷神經及誤入動脈，或穿透動脈進入靜脈引起局部血腫、動靜脈漏等并發癥。

綜上所述，深靜脈超聲定位引導不同部位深靜脈穿刺置管成功率高，在考慮影響因素后，首選鎖骨下靜脈，其次頸內靜脈和股靜脈。

參考文獻

[1]賴綺玲，張云，林雪華.超聲顯像在深靜脈穿刺置管術中的應用價值[J].現代醫院，2012，5（S2）：69-70.

[2]Powell JT， Mink JT， Nomura JT， et al. Ultrasound-guidance can reduce adverse event nts during femoral central venous cannulation[ J]. J Emerg Med，2014，46 （4）：519-524.