膀胱收縮指數與前列腺增生癥患者排尿期癥狀的關系研究

韋開祿 林瑋鍵 肖寧

【摘要】目的 ?探討膀胱逼尿肌收縮力指標-膀胱收縮指數（bladder contractility index， BCI）與前列腺增生癥（Benign prostatic hyperplasia，BPH）患者排尿期癥狀指標最大尿流率（Qmax）和膀胱殘余尿量（post-voiding residual ，PVR）的關系。方法 對82例BPH患者術前行尿動力學檢查，比較降低組（BCI<100，39例）和正常組（BCI≥100，43例）患者的一般情況、Qmax和PVR。結果 兩組患者年齡相似，降低組Qmax為5.44±0.39ml/s，明顯低于正常組（7.0±0.48 ml/s）（P=0.0137）;降低組PVR為161.6±19.09ml，明顯多于正常組（67.45±11.80ml）（P<0.01）。結論 Qmax<5.4ml/s或PVR>161ml提示膀胱逼尿肌失代償且纖維化可能，建議及時外科干預，但是合理性仍需進一步研究。

【關建詞】：逼尿肌;膀胱收縮系數;最大尿流率;膀胱殘余尿量;尿動力學

【中圖分類號】R2 ??【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2020）04-014-02

The research of relationship between bladder contractility index and symptoms of voiding phase in patients with benign prostatic hyperplasia

Wei KaLu1， Lin WeiJian2， Xiao Ning1，2^*

1.Department of urology， The Second Affiliated Hospital of GuiLin Medical Univesity， GuiLin， 541199， China

2.Continence research Clinic，ShaoYang Central Hospital， ShaoYang， 422000， China

[abstract] Objective To explore the relationship between bladder contractility index （BCI） and， respectively， Qmax and post-voiding residual （PVR） of patients with benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods The general and pre-operational ?urodynamic data of 82 patients with BPH was collected， of whose was divided into two groups， BCI decreasing group （BCI<100，n=39）and normal group（BCI≥100，n=43），and age， Qmax and post-voiding residual （PVR） was compared between both groups. Results The age of patients with BPH in two groups was nearly consistency， and Qmax and PVR in BPH patients of BCI decreasing group was， significantly and respectively， lower （5.44±0.39 vs 7.0±0.48ml/s， P=0.0137） and higher （161.6±19.09 vs 67.45±11.80ml ml/s， P<0.01） than normal group. Conclusions ?The decompensation phase and fibrosis of detrusor may be implied if Qmax is less than 5.4ml/s or PVR over 161ml， at when the surgical procedure should be undergo to preclude detrusor underactivity， but there would be some researches in the surgical rationality in the further.

Keywords： detrusor; bladder contractility index; Qmax; post-voiding residual; urodyanmic

前列腺增生癥（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性的常見疾病，癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多、排尿費力、尿不盡、尿失禁甚至尿潴留等下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms， LUTS），嚴重危害患者身心健康^[1]。膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction， BOO）是導致BPH患者下尿路癥狀的原因之一，但是膀胱逼尿肌收縮力降低（underactivity of detrusor contractility， UD）也是一個不可忽視的原因^[2]。治療BPH的方法包括觀察等待、藥物治療和手術治療等，保守治療無效患者最佳選擇為手術治療，經尿道前列腺切除術（Transurethral resection of prostate，TURP）仍是手術治療的金標準。但是BPH患者行TURP可以解除BOO，仍有部分患者術后療效不佳，UD可能是其中重要原因^[3]。因此，術前明確BPH患者膀胱逼尿肌收縮力，分析其與患者排尿情況的關系，能夠更深入理解患者LUTS的病因，對于預測TURP術后治療也有重要臨床意義。2019年7月至2020年6月，我科收治82例BPH患者，現對患者TURP術前尿動力資料進行分析，探索膀胱收縮指數（bladder contractility index， BCI）與最大尿流率（Qmax）和膀胱殘余尿量（post-voiding residual ，PVR）關系。

1.資料與方法

1.1 一般資料 ?本組BPH患者82例，

年齡56-83歲，急性尿潴留入院31例，膀胱結石35例，其余均以長期保守治療無效的LUTS就診入院。本組患者排除神經源性膀胱，無前列腺或盆腔及尿道手術史，無尿道外傷史。TURP和尿動力學檢查分別由同一名副主任醫師和主治醫師完成。其中按照術前尿動力學檢查中膀胱收縮指數（bladder contractility index， BCI）分為兩組，降低組（BCI<100）39例，常組（BCI≥100）43例，收集兩組患者Qmax和PVR（表1）。

1.2 尿動力學檢查方法

尿動力學檢查采用德國ANDROMEDA尿動力學分析儀，超聲采用邁瑞DC-N3型多普勒檢查儀。患者及家屬均知曉尿動力學檢查風險及獲益并簽署知情同意書。嚴格遵循國際尿控協會（ICS）頒布的尿動力學技術規范（GUP）進行測定、質量控制和文檔記錄。患者截石位，常規消毒檢查區域，分別經尿道和肛門插入石蠟油潤滑的F6和F8測壓管至膀胱和直腸，記錄膀胱內壓和腹內壓，兩者之差為逼尿肌壓。體外調零后，以30ml/min的速率灌注生理鹽水，患者感急迫排尿欲時，囑患者排尿，記錄Qmax、Qmax時逼尿肌壓力（Pdet.Qmax），BCI=5Qmax+Pdet.Qmax，經腹超聲測量PVR。

1.3 統計學分析

所有數據均用表示，采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析，對所有資料行正態性檢驗提示服從正態分布，兩組資料采用t檢驗比較，P

2.結果

BCI降低組BPH患者年齡為71.63±1.26歲，相較正常組（71.15±1.13歲）稍高，但是差異無統計學意義（P=0.7798）;BCI降低組中Qmax為5.44±0.39ml/s，明顯低于正常組（7.0±0.48 ml/s），兩組間差異具有統計學意義（P=0.0137）;PVR在BCI降低組為161.6±19.09ml，明顯多于正常組（67.45±11.80ml），兩組具有顯著差異（P<0.01）（表1，圖1）。以上結果提示，膀胱逼尿肌收縮能力正常的BPH患者相較降低者，Qmax增加和PVR減少，說明逼尿肌收縮能力與BPH患者排尿狀況相關。

3.討論

良前列腺增生癥（BPH）以尿動力學上的膀胱出口梗阻（BOO）和臨床上主要表現的下尿路癥狀（LUTS）為特征的一種疾病。BPH通常在40歲之后開始，>50歲的男性中約有50%受到影響，80歲以后，約90%的男性受到影響。BPH患者除外夜尿增多、尿頻、尿急、排尿困難、尿不盡、尿失禁、血尿、膀胱結石、尿潴留甚至上尿路損害導致腎功能不全等，還明顯增加老年男性患者夜間跌倒幾率，給患者帶來嚴重的身心損害和經濟負擔^{[1， 4]}。治療方案包括生活方式改變，藥物治療和手術治療。長期BOO引起膀胱逼尿肌失代償，最終導致逼尿肌收縮力減弱（UD），造成10%～40%的BPH患者手術治療后效果不佳，術后仍有排尿困難、殘余尿多（≥200ml）甚至尿潴留、尿失禁等，由此常引起患者及家屬對手術效果的不滿意，甚至引發醫療糾紛^[4]。

尿動力學是一門研究尿液從腎輸送到膀胱及其在膀胱內儲存和排空的生理和病理過程的醫學科學^[5]。尿動力學檢查（urodynamic tests， UDS）包括侵入性尿動力學檢查和（invasion urodynamic tests， IUDS）非侵入性尿動力學檢查（non-invasion urodynamic tests， NIUDS）^[6]。目前評估膀胱逼尿肌收縮力的“金標準”即采用IUDS，經尿道和肛門分別插入測壓管進行膀胱和直腸測壓，間接測量膀胱逼尿肌收縮力。它的測定核心為各壓力測定并計算各壓力值、逼尿肌收縮強度（瓦特因子WFmax）、逼尿肌收縮系數（BCI）等^[7]。其中WFmax和BCI是目前評估逼尿肌收縮力常用的兩個指標，但是由于WFmax涉及較為復雜的電腦程序計算，而且對于尿動力學檢查過程中質量控制要求高，一些贗像會導致WFmax發生偏差，甚至無法計算結果。雖然WFmax較BCI在逼尿肌收縮能力分析方面稍具優勢，由于BCI=5Qmax+ Pdet.Qmax，因此BCI可以通過復習檢查結果時人工校正，計算較WFmax更為簡單和方便，臨床應用也更為廣泛^[8]。

BPH患者排尿期癥狀常表現為排尿費力、尿不盡、間斷排尿及尿潴留等，國際前列腺癥狀學評分（international prostate symptoms score， IPSS）可以對患者儲尿期、排尿期的主觀癥狀進行評分，但是鑒于患者人文背景、文化水平及經濟狀況不一，也造成IPSS難以真實反映患者癥狀，相較于更為客觀的Qmax和PVR，臨床應用欠廣泛^[4]。因此，本研究沒有選擇IPSS作為研究對象。BPH患者早期可以通過膀胱逼尿肌增厚，實現逼尿肌收縮力增強，克服BOO，此時患者多表現為儲尿期癥狀，如夜尿增多、尿頻、尿急等，Qmax降低和PVR增多可能并不明顯。若BOO不能得到有效緩解，逼尿肌增厚的代償期會逐漸發展為失代償期，病理特征為逼尿肌纖膠原蛋白增加、肌肉組織減少，逐漸纖維化，導致膀胱小梁增生、膀胱憩室等，患者會表現排尿費力、尿不盡、甚至尿潴留等癥狀^[9]。此時，由于逼尿肌收縮力減弱，Qmax和PVR的變化較代償期更為明顯，本研究也證實了這種病理生理過程。

BPH患者大部分因急性尿潴留和膀胱結石而行手術治療，而前者作為病理過程的不良事件，反映了逼尿肌收縮力減弱，也是失代償期的重要標志^[10]。因此，應該在發生急性尿潴留前，給予患者及時的正確治療，解除BOO， 減少不良事件的發生。然而，目前國內外相關指南并沒將Qmax和PVR的具體數值作為手術指征^[4]，本研究提示Qmax<5.4ml/s或PVR>161ml，逼尿肌收縮力降低且逐漸失代償期可能性較大，為了防止逼尿肌的進一步纖維化，應當及時給予外科干預。但是，此時外科干預時機的合理性仍有爭議，仍需進一步研究。

本研究仍存在以下缺陷：①納入病例較少;②缺乏術后的隨訪資料，未能對兩組患者手術后的中長期療效進行相互分析，明確外科干預時機的合理性;③未能結合患者的BOO程度分析Qmax和PVR的變化。因此，增大樣本量，進行中長期術后療效分析，以及分析排尿期癥狀中DU和BOO之間的關系，是筆者今后的研究方向。同時，目前檢測逼尿肌收縮力完全依賴IUDS，檢查費用較高，需要留置膀胱和直腸測壓管，存在感染和疼痛的風險，因此研究NIUDS在檢測逼尿肌收縮力的應用也十分必要。

本研究通過分析逼尿肌收縮力降低和正常的BPH患者Qmax和PVR，發現前者Qmax低于后者，但是前者PVR明顯多于后者，而且Qmax<5.4ml/s或PVR>161ml提示膀胱逼尿肌可能逐漸失代償并纖維化，應當及時外科干預，但仍需通過擴大樣本并進行中長期術后療效隨訪予以進一步研究。

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作者簡介：韋開祿，男，主治醫師

*通訊作者：肖寧，男，副教授，郵箱：xy20001816@163.com

基金項目：湖南省科技創新計劃項目（編號：2017SK51404）;廣西衛健委科研課題項目（編號：Z20200894）