外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定

關鍵詞 外傷性延遲性脾破裂 法醫(yī)臨床鑒定 脾損傷等級 脾裂傷等級 影像學資料

作者簡介：成華南，誠泰財產(chǎn)保險股份有限公司臨汾中心支公司。

中圖分類號：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.07.035

法醫(yī)鑒定是進行意外傷害事件定性以及索賠的重要憑證，臨床法醫(yī)鑒定結(jié)果可靠性直接關系到雙方當事人的合法權益。脾臟屬于人體最大的一個淋巴器官，具有造血、濾血、生血、儲血等功能，結(jié)合臨床文獻分析，部分交通意外事故、打架斗毆事件中很容易出現(xiàn)脾破裂，不同外力打擊引起脾臟破裂，致使患者表現(xiàn)出左上腹、左下胸劇烈疼痛以及心慌等，治療不及時的情況下可引起患者死亡[1]。部分外傷性脾破裂為延遲性脾破裂，早期容易忽視，通過對外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定分析，便于更好地指導外傷性延遲性脾破裂治療以及維護傷者的合法權益，現(xiàn)就相關資料回顧分析如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

研究對象為2014年2月-2019年8月筆者負責并參與法醫(yī)鑒定的30例外傷性延遲性脾破裂患者。其中男性19例，女性11例，年齡22-65歲，平均年齡（37.29？.18）歲。受傷原因：18例交通事故傷害、5例打架斗毆傷害、7例工傷事故。6例在傷后1周出現(xiàn)脾破裂，18例在外傷后2w出現(xiàn)脾破裂，6例在外傷后3w出現(xiàn)脾破裂。所有患者均接受臨床法醫(yī)鑒定，法醫(yī)鑒定、臨床診治等相關資料均有詳細記錄，患者對本次研究知情。

（二）方法

采用回顧分析方法，對30例延遲性脾破裂患者臨床法醫(yī)鑒定結(jié)果予以分析，整個包括脾損傷等級鑒定與脾裂傷等級鑒定。詳細方法如下 ：

1.脾損傷等級評估：參照《人體損傷程度鑒定標準》對30例患者予以分析，如果患者脾包膜下存在不超過2m 的小血腫，不需要經(jīng)過手術治療，小血腫能夠自行吸收，此類損傷為輕傷二級：如果出現(xiàn)大面積脾包膜破裂，脾實質(zhì)血腫直徑≥2cm，且需要通過明膠海綿予以止血治療，此類損傷為輕傷一級;如果出現(xiàn)的脾實質(zhì)大面積破裂或者中央性脾破裂，甚至會引起患者死亡，此類損傷為重傷二級。

2.脾裂傷等級評估：綜合脾裂傷程度以及深度作出判斷，其中：只有一個裂口，裂傷長度不足5cm，裂傷深度不足1cm，被膜可見破裂明顯，但沒有出現(xiàn)脫落的為Ⅰ級;裂口數(shù)量≥2個，裂傷長度≥5cm，裂傷深度≥1cm，被膜能看到明顯破裂，但沒有出現(xiàn)脫落，脾門沒有出現(xiàn)損傷的為Ⅱ級：存在較多裂口，且不規(guī)則，皮門出現(xiàn)明顯損傷或出現(xiàn)離斷則為Ⅲ級;有較多裂口，且裂口不規(guī)則，皮門離斷，被膜已經(jīng)脫落，脾動脈出現(xiàn)離斷則為Ⅳ級。

（三）觀察指標

觀察外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定結(jié)果。

（四）統(tǒng)計學方法

采用Excel完成不同患者數(shù)據(jù)資料分析，計數(shù)資料，使用百分比表示。

二、結(jié)果

經(jīng)過法醫(yī)臨床鑒定，脾損傷等級中：12例輕傷二級，占到40.00%;13例輕傷一級，占到43.33%;5例重傷二級，占到16.67%。脾裂傷等級14例Ⅰ級，占到46.67%;7例Ⅱ級，占到23.33%;6例Ⅲ級，占到20.00%，3例Ⅳ級，占到10.00%。30例患者中1例死亡，死亡率為3.33%。

三、討論

臨床法醫(yī)學鑒定是根據(jù)法律鑒定文件，對受傷者或者受害者予以客觀評價，臨床法醫(yī)學鑒定中需要明確不同損傷致傷原因、損傷性質(zhì)、損傷程度、傷殘程度、損傷同疾病的因果關系等，這些都是不同受傷者向相關責任人索賠的法律依據(jù)[2]。

脾臟在人體發(fā)揮著重要的功能作用，但是在外力作用下會引起脾破裂，部分患者外傷后可出現(xiàn)脾破裂，此類患者的法醫(yī)學鑒定較簡單，不過仍有部分患者為外傷延遲性脾破裂，此類患者因為在外傷后沒有及時發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)了漏診，可能因為忽視患者病情，增加患者死亡風險。結(jié)合臨床文獻資料報道，較多外傷遲發(fā)性脾破裂受傷后早期癥狀表現(xiàn)不明顯，尤其是部分患者合并慢性疾病的情況下，遲發(fā)性脾破裂的早期漏診可能性更大，同時也增加了臨床法醫(yī)鑒定難度[3]。

近年來，通過對外傷性延遲性脾破裂臨床法醫(yī)鑒定的研究分析，一方面更早的發(fā)現(xiàn)可能存在的延遲性脾破裂問題，便于盡早對患者予以治療，另一方面還能夠根據(jù)外傷性延遲性脾破裂診斷，作為患者受傷原因、受傷時間等推測依據(jù)，為受傷者的責任認定提供參考。

結(jié)合本次文獻研究結(jié)果，通過第外傷性延遲性脾破裂予以臨床法醫(yī)鑒定，其中脾損傷等級方面：12例輕傷二級、13例輕傷一級、5例重傷二級;脾裂傷等級方面：14例Ⅰ級，7例Ⅱ級，6例Ⅲ級，3例Ⅳ級，患者死亡率為3.33%，提示法醫(yī)臨床鑒定能夠?qū)ν鈧匝舆t性脾破裂作出診斷，盡早對患者實施治療，做出相應的責任認定。

結(jié)合筆者工作經(jīng)驗，筆者認為外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定方面需要重視以下問題：

1.病史分析，外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定中需要掌握并明確患者的相關外傷史，如交通事故、打架斗毆或者時工傷意外等，保證不同個體能夠具體問題具體分析。分析患者相關損傷的基礎上還需要重視患者已有外傷史的綜合研判。人體腹部柔軟，如果患者存在相關外傷史，則外傷位置有較大外力作用后，受傷位置可能出現(xiàn)還會影響更大范圍，引起相關損傷。通過對患者傷處周圍區(qū)域外傷史分析，便于更好地鑒定外力作用區(qū)域的損傷情況;部分患者本身存在外傷史，法醫(yī)鑒定中應做好新傷與舊傷的有效區(qū)分，明確不同傷之間的聯(lián)系等。

2.重視患者臨床癥狀的詢問與觀察。遲發(fā)性脾破裂患者受傷早期，由于被膜還處于完整狀態(tài)，此階段的癥狀表現(xiàn)缺乏特異性，而且較多患者沒有癥狀表現(xiàn)，這就要求患者受傷并入院治療后，需要每天詢問并觀察患者有無相關癥狀，詳細記錄患者每日出現(xiàn)的癥狀，便于全方位根據(jù)掌握評估與判斷患者是否為外傷性延遲性脾破裂;外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定同時還應注意以下問題，比如壓迫性疼痛、肌肉反跳痛、緊張痛、彌漫性疼痛等，而且呈現(xiàn)出持續(xù)性疼痛的情況下，可初步確定患者為外傷性遲發(fā)性脾破裂，視情況做好綜合處理與干預，避免疾病發(fā)展可能威脅到患者生命安全。

3.多種檢查方法的綜合選擇與參考。目前臨床各類醫(yī)學檢查技術與手段不斷增加，比如腹部超聲、腹部CT、實驗室檢查等。外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定中，除了重視癥狀表現(xiàn)、外傷史外，還應積極完善各類檢查，比如CT影像學檢查、磁共振檢查、顯微鏡病理檢查、B超檢查等，通過綜合多方面的檢查資料，有助于早期發(fā)現(xiàn)外傷性延遲性脾破裂，降低漏診，且及時治療還能夠降低患者死亡風險。

外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定過程中還需要重視法醫(yī)鑒定方面的一些知識，保證鑒定的科學性與法律權威性。如在法醫(yī)鑒定標準選擇方面，早期交通事故傷害法醫(yī)鑒定都參照《道路交通事故受傷人員損傷程度鑒定》（GB 18667-2002），但是該標準在2017年3月23日，國家標準化管理委員會已經(jīng)公告上述鑒定標準廢止，因而鑒定中應避免使用。當前法醫(yī)鑒定中需要以《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014）以及2016年4月國家多部門聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》為依據(jù)。法醫(yī)鑒定中同時包含了受傷者與相關責任人，鑒定中受傷者希望獲得更多賠償，因而可能會選擇更加嚴重的法醫(yī)鑒定結(jié)果，相反，相關責任人則傾向于輕度或者無嚴重傷殘等，這樣可減少相應的經(jīng)濟賠償或者相應的法律責任，對量刑選擇至關重要[4]。工傷意外中可參照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014）相關標準，但是大多數(shù)情況下的鑒定應選擇《人體損傷致殘程度分級》，這樣可保證法醫(yī)鑒定的客觀性與權威性，維護雙方當事人的合法權益。鑒定時機的選擇也至關重要，具體的法醫(yī)臨床鑒定則需要依據(jù)具體外傷類型、患者恢復情況等合理選擇鑒定時機。如果出現(xiàn)新傷與舊傷累及情況，需要分析新傷與舊傷之間的作用，對于新傷直接作用并影響舊傷的需要視情況考慮鑒定結(jié)果。臨床法醫(yī)鑒定人是負責鑒定的主要人，其綜合素質(zhì)同樣也會影響鑒定結(jié)果，如可能出現(xiàn)臨床法醫(yī)鑒定人員私下收紅包，然后對鑒定結(jié)果予以傾斜，影響法律公正性，這就要求對臨床法醫(yī)鑒定工作人員需要不斷加強業(yè)務培訓，提高職業(yè)素養(yǎng)，掌握法醫(yī)鑒定的相關法律條文，維護法律的公平與正義。

現(xiàn)有研究中也有較多關于外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者的臨床法醫(yī)鑒定報道。季宇龍[5]學者指出外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者的臨床法醫(yī)鑒定中，需要綜合患者腹部外傷史、腹部疼痛表現(xiàn)以及與影像學檢查做出診斷，其中有6例患者沒有達到傷殘，企業(yè)均出現(xiàn)不同程度傷殘。李恩宏等[6]指出外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定中需要綜合病理學、影像學、癥狀表現(xiàn)等予以診斷，減少漏診可能;李巧風等[7]指出外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者臨床法醫(yī)鑒定中存在一定的誤診、漏診情況，具體鑒定中需要綜合多方面內(nèi)容，保證鑒定結(jié)果的可靠性。上述研究同本文研究結(jié)果具有高度一致性。

依據(jù)本文與上述不同學者的研究分析，臨床法醫(yī)鑒定中應重視外傷性延遲性脾破裂問題，并不斷總結(jié)此類病例的癥狀、影像學資料、鑒定結(jié)果等，通過更多資料總結(jié)與經(jīng)驗積累，減少外傷性延遲性脾破裂臨床法醫(yī)鑒定中的漏診率。

綜上所述，外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定有較大難度，可能出現(xiàn)誤診情況，實際法醫(yī)鑒定中需要重視多種基礎資料的綜合應用，如病史、外傷史、影像學檢查資料、病理學檢查結(jié)果等，保證法醫(yī)鑒定結(jié)果的準確性。

參考文獻：

[1]杜娟.外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定方法與要點[J].法制與社會，2019，12（23）：57-58.

[2]徐意.外傷性脾破裂經(jīng)血管介入治療的法醫(yī)臨床鑒定1例[J].醫(yī)學與法學，2019，11（3）：71-72.

[3]崔建.外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定方法及其要點分析[J].智慧健康，2019，5（14）：119-120.

[4]孫金武，胡佐模.分析外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定方法及意義[J].法制博覽，2018（33）：157.

[5]季宇龍.外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者的臨床法醫(yī)鑒定分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2018， 10（19）：80-81.

[6]李恩宏，陳永康.外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定分析[J].法制博覽，2016（8）：149-150.

[7]李巧風，毛國軍.外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者的臨床法醫(yī)鑒定分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2015，2（36）：7502-7504.