機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術后和傳統腹腔鏡前列腺癌術后尿控對比

許 婷, 曹德宏, 陳 葉, 余咿淼

(四川大學華西醫院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

前列腺癌(Prostatic cancer，PCa)對男性生殖以及身體健康產生嚴重影響。近年來PCa檢出率逐年增長且有年輕化趨勢。早期診治是確保患者良好預后的關鍵[1]。根治性前列腺切除術是早期PCa患者首選手術根治方案，一直以來腹腔鏡PCa根治術被視為早期PCa患者治療常規[2]。相較于開放手術而言，腹腔鏡PCa根治術具有創傷小、術中出血少、術后并發癥少、術后尿控恢復迅速等特點，但其在手術操作過程中，由于自身條件的限制會影響手術順利開展。近年來隨著微創技術以及臨床外科水平不斷提高，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術逐步應用于PCa患者中。相較于傳統腹腔鏡，機器人輔助腹腔鏡系統強大的三維立體視覺，十分清晰呈現前列腺的解剖結構及有關神經血管束的走行，且機器人具備7個自由度機械臂，手術操作的靈活度及精細度遠超過人類手關節，在減少手術創傷、提高手術質量及減少術后并發癥方面有明確的優勢[3]。但目前關于傳統腹腔鏡PCa根治術、機器人輔助腹腔鏡PCa根治術治療PCa患者的效果、術后控尿效果、安全性等方面尚無統一定論。本研究基于華西醫院的實際數據，分享兩種手術方式在圍手術期安全性、有效性及患者術后尿控恢復的差異，為今后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2018年7月至2019年1月四川大學華西醫院泌尿外科收治的255例PCa患者作為研究對象。納入標準：病理診斷為PCa，且臨床分期為T1～T2期；未合并帕金森及糖尿病等疾病；無外科手術治療禁忌癥；本研究在赫爾辛基宣言標準下開展。排除標準：有外科腹部手術史；接受過放療或者化療；合并其他類型的惡性腫瘤；存在其他類型泌尿生殖系疾病；重要臟器功能不全。根據非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則，將其分為腔鏡組(n=170)、機器人組(n=85)，兩組一般資料比較差異不顯著(P>0.05)，詳見表1，有可比性。

1.2研究方法：腔鏡組：傳統腹腔鏡PCa根治術[4]，全麻成功后，取患者仰臥位，行臍下正中切口(長約1cm)，氣腹針放置在腹腔，二氧化碳氣體充入其中，隨后將氣腹針拔除并置入戳卡(10mm)，在腹腔鏡的直視下，腹直肌外側分別置入一枚戳卡(大小約12mm)，在髂前上棘各置入一枚戳卡(5mm)，分別將臍正中心的韌帶以及臍側的韌帶切開，同時將盆底腹膜進行切開，并沿著膀胱前間隙對其進行分離直至盆底，確保兩側的盆內筋膜徹底暴露，分離直至到前列腺的尖部，8字縫扎(DVC)。利用牽拉導尿管對膀胱頸位置進行識別后，超聲刀將膀胱頸前壁切開，使尿管顯露出并抽盡氣囊，將尿管提起以完全離斷膀胱頸，將同一側輸精管以及精囊腺分離，將精囊腺挑起以明確另一側輸精管與精囊腺被完全分離，最后將雙側的輸精管切斷，往上牽引兩側輸精管以及精囊，使狄農維利埃筋膜徹底顯露，利用超聲刀將其切開，沿下方避開直腸，離斷前列腺的側韌帶以及尖部，并完整地切除前列腺。明確雙側輸尿管口后更換尿管，縫合膀胱頸以及尿道，清掃兩側盆腔淋巴結，留置引流管，最后逐層對切口進行縫合。②機器人組：機器人輔助腹腔鏡PCa根治術，全麻成功后，取臍上正中切口，將12mm戳卡置入(鏡頭孔)，氣腹壓維持13mmHg，腹腔鏡直視下設立5個操作孔：第2、3孔設立于左、右腹的直肌外側緣臍下，分別置入一枚戳卡(8mm)，同時與機器臂1以及機械臂2對應好，鎖定機器人后，將電凝彎剪、電凝鉗置入；左邊肋緣約4cm處置入一枚戳卡(12mm)，兩側髂前上棘各置入一枚大小為5mm的戳卡，當作輔助孔；將膀胱臍正中的韌帶以及臍側的韌帶徹底切斷，進入趾骨后間隙，將盆內筋膜打開，采用可吸收線對陰莖背部的血管復合體進行縫合；對尿管進行輕微牽拉，以明確膀胱頸口的位置，電剪切開膀胱頸口，避免傷及兩側輸尿管口；向后分離直至找尋到右側的輸精管，切斷輸精管壺的腹部并分離精囊，相同方法對左側進行處理；將雙側的輸精管以及精囊提起，同時將狄氏筋膜間隙打開，向下分離直至前列腺的尖部；分離兩側前列腺的韌帶并離斷，沿頭側牽拉前列腺同時切斷DVC，使尿道離斷、前列腺完整切除；對膀胱頸部進行適當修剪，倒刺線對膀胱頸口以及尿道進行連續縫合，將F18尿管插入；對雙側盆腔的淋巴結進行徹底清掃。切除的標本置入標本袋，盆底留置引流管，隨后將機器人撤出，依次關閉切口。

1.3觀察指標：①手術有關指標比較，比較兩組手術操作時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、術后住院時間、治療費用。②手術后兩組控尿情況比較，術后1、6、12個月比較兩組控尿率，不適用尿墊、日常活動不漏尿或偶有少許漏尿定義為控尿。③兩組生存質量比較，前列腺癌專用問卷(EPIC)[5]評估兩組患者術前、術后12個月生存質量，EPIC問卷包含生理功能、情感功能、認知功能以及社會功能及角色功能五個項目，總評分100分，評分越高生存質量越高，兩組干預前、干預后6、12個月進行評分。④兩組并發癥發生率，統計兩組尿失禁、切口疝、腹膜損傷等發生情況。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較：機器人組年齡、BMI及臨床分期與腔鏡組比較差異不顯著(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2手術有關指標比較：與腔鏡組比較，機器人組手術操作時間、腸道功能恢復時間、術后住院時間明顯縮短，術中出血量明顯少，而治療費用顯著高(P<0.05)，見表2。

表2 手術有關指標比較

2.3手術后兩組控尿情況比較：術后1個月、6個月機器人組控尿率明顯高于腔鏡組(P<0.05)，而術后12個月兩組控尿率比較差異不顯著(P>0.05)，見表3。

表3 手術后兩組控尿率比較n(%)

2.4兩組生存質量比較：兩組術后6個月、12個月生存質量評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中機器人組術后6、12個月生存質量總評分明顯高于腔鏡組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組EPIC問卷總評分比較

2.5兩組并發癥發生率比較：機器人組并發癥總發生率明顯低于腔鏡組，差異顯著(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較n(%)

3 討 論

前列腺由于位于盆腔的最深處，不僅空間小并且周圍血管神經分布較為密集，前列腺兩側分布著豐富的神經血管束，因而根治性切除術的操作較復雜,對于早期PCa患者前列腺根治術是其首選，但傳統腹腔鏡前列腺切除術易損傷陰莖背靜脈復合體，陰莖背靜脈復合體引流是來自于陰莖背身靜脈的血液，廣泛分布的靜脈叢在前列腺根治術操作中易破裂出血，導致手術視野模糊從而增加血管二次損傷的風險[6]；此外尿失禁成為不少PCa患者術后常見并發癥，對患者身心健康產生嚴重影響，導致不少患者放棄手術治療，如何提高PC患者術后控尿率是目前外科醫師急需解決的難題[7]。近年來隨著微創技術迅猛改進，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術逐漸應用于PCa患者中，在國內關于機器人輔助與傳統腹腔鏡根治術的治療效果、安全性等方面的研究尚處于初步探索階段。本次研究結果顯示，機器人組手術操作時間、腸道功能恢復時間、術后住院時間較腔鏡組明顯短，術中出血量明顯少，但治療費用顯著高，是因為機器人輔助腹腔鏡手術可精準呈現組織解剖結構以及神經血管束的走行，并且機器人的機械臂可實現各個動作的精確重復和定位，高清的手術視野以及靈活操作可降低手術難度，因而可有效縮短手術操作時間，并且精細的分離可避免損傷前列腺兩側小血管，降低術中出血量，此外清晰手術視野和精細操作有利于陰莖背靜脈復合體的精準結扎，有助于患者的功能恢復，盡管機器人組可明顯縮短患者術后康復進程，但其手術費用相對更高，在經濟壓力比較大的患者中推廣易受阻。在尿控效果方面，本次研究顯示術后1個月、6個月機器人組控尿率明顯高于腔鏡組，而兩組術后12個月的控尿率比較差異不顯著，說明機器人輔助腹腔鏡PCa根治術可有效提高PCa患者術后近期控尿率，與相關學者研究證實機器人前列腺根治術可有效保護控尿有關結構，可有效提高患者術后控尿率的結論相符，機器人輔助腹腔鏡的三維顯像系統有助于外科醫生更為精準地從前列腺尖部將尿道括約肌清理出，有效地保留尿道括約肌的長度，從而更有效地發揮止血效果，并且清晰的操作視野可避免傷損括約肌，術中精細的操作可有效保留膀胱頸，而腹腔鏡前列腺根治術對術者要求較高，需積累大量腔鏡技術訓練且學習曲線較長，手術視野清晰度以及操作靈活度和精準度都不及機器人組，因而機器人組術后控尿率明顯高于腔鏡組。

本次研究結果還顯示，機器人組術后6、12個月生存質量總評分明顯高于腔鏡組，機器人組并發癥總發生率明顯低于腔鏡組，初步證實機器人輔助腹腔鏡前列腺根治術在改善PCa患者預后以及減少并發癥方面相較傳統腔鏡根治術更具優勢，與前者具備清晰三維立體顯像、操作靈活、定位精準等優勢，從而有效減輕手術創傷、利于患者術后功能恢復及減少并發癥發生等密不可分。但值得注意的是，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術費用較高，并且機器人手臂有著較外科醫師手臂更強大的力量，機械臂更長，存在損傷正常組織的風險。

綜上，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術相較腹腔鏡PCa根治術可更有效地提高PCa患者的控尿率，在縮短患者康復時間、改善預后等方面占據明顯的優勢，有一定推廣應用優勢。