胸腔鏡與開胸手術方式對食管癌患者圍術期單肺通氣時Qs/Qt炎性因子淋巴結清掃的影響

張 彪，李俊青，顧江魁

(安徽醫科大學附屬阜陽醫院, 安徽 阜陽 236000)

我國食管癌死亡率僅次于胃癌，且近年來食管癌發病率呈上升趨勢、發病年齡趨于年輕化[1,2]，這要求除加強早期篩查力度外，也需配合臨床積極有效的治療。盡管放射治療也有根治的可能性，但臨床仍以手術為主要治療手段，且強調早診斷、早治療。食管癌術式眾多，以開腹術、胸腔鏡術為主要，胸腔鏡以創傷小、出血量少等優勢也在食管癌中得以發展[3,4]，且隨著近年來胸腔鏡術的不斷發展，其應用范圍不斷擴大。但2種術式在淋巴結清除效果、預后等方面爭議較大，且食管癌術中為提供良好視野需采用單肺通氣模式，但這會影響患者肺內分流率(Qs/Qt)而引發嚴重并發癥[5]。基于此，現選取在我院行食管癌術的患者作為研究對象，觀察2種術式在單肺通氣、炎性因子等臨床效果。研究結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性的選取2017年7月至2019年10月在我院行食管癌術的58例患者作為研究對象，按患者自身意愿分為兩組。傳統開胸術患者記為對照組，26例，男19例、女7例；年齡42～79歲，平均年齡(68.57±10.50)歲；腫瘤直徑2.5～5.9cm，平均直徑(3.51±1.03)cm；TNM分期，Ⅱ a期21例、Ⅱ b期5例。胸腔鏡術患者記為觀察組，32例，男23例、女9例；年齡47～81歲，平均年齡(64.03±9.42)歲；腫瘤直徑2.3～4.5cm，平均直徑(2.82±0.86)cm；TNM分期，Ⅱ a期26例、Ⅱ b期6例。納入標準：①所有患者均經病理學檢查確診為食管癌；②臨床資料完整，且患者依從性強；③均符合開胸術/胸腔鏡術指征；④患者均知情，并同意配合各項干預。排除標準：①家族史或臨床史精神疾病患者；②合并其他腫瘤、消化道炎癥、先天性消化道畸形等；③既往胸腹部手術史；④復發、遠傳轉移、縱隔淋巴結腫大及重大臟器功能障礙者；⑤缺失隨訪資料，或中途退出治療者。兩組患者腫瘤直徑、臨床分期等一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。所有患者均知情并簽署知情同意書，且本研究獲醫學倫理委員會批準。

1.2方 法

1.2.1開胸術:常規鋪巾消毒，橈動脈穿刺置管且行雙肺機械通氣。取右側臥位，于左側第5肋骨后外側做切口(15～20cm)，暴露術野后游離胸腔段食管并清掃淋巴結；胸腔操作完成后，術中沿食管裂孔向左側切開膈肌長約8cm，游離胃部并制作管狀胃后行胸部吻合，且吻合完畢后留置胃腸減壓管、營養管。

1.2.2胸腔鏡術:常規鋪巾消毒，橈動脈穿刺置管且行雙肺機械通氣。取左側臥位，于右側腋中線第6/7肋間做觀察孔(約1.5cm)，于腋中線第4肋間、肩胛骨前緣第5肋間、肩胛下角線第8肋間做操作孔(約1cm)，游離食管并行縱隔淋巴結清掃，清掃完全后置管并縫合切口；改平臥位，于臍上緣、劍突沿雙側弓內側2cm各做1個長切口(0.5～1cm)，置鏡后入腹腔探查，并游離切斷胃網膜左血管、胃短血管，清掃賁門旁淋巴結，擴張食管裂孔后打開左胸鎖乳突肌前緣、頸部淺肌群，暴露頸段食管、且保護喉返神經并提行胃行胃與食管吻合，留置引流管，無活動性出血后逐層縫合切口。兩組患者均由同一組麻醉醫師實施麻醉方案。

1.3觀察指標:①單肺通氣Qs/Qt。采集兩組患者在單肺通氣開始前5min(記為T0)、開始后5min(記為T1)、開始后10min(記為T2)、開始后30min(記為T3)以及開始60min(T4)的橈動脈、頸內靜脈血，采用血氣分析儀獲取動脈血PH值、二氧化碳分壓(partial pres-sure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)以及混合靜脈血氧飽和度((mixed venous oxygen saturation，SvO2)、血氧分壓(mixed venous blood oxygen tension，PvO2)。肺毛血細管血氧含量(Ce`O2)=(Hb×1.31×SaO2)-PaCO2/0.8+149，動脈氧含量(CaO2)=Hb×1.31×SaO2+PaO2×0.003，混合靜脈血氧含量(CvO2)=Hb×1.31×SaO2+PvO2×0.003，Qs/Qt=(Ce`O2-CaO2)/(Ce`O2-CvO2)×100%。②臨床指標。包括手術時間、出血量、住院時間及淋巴結清除數。③炎性因子。收集兩組患者術前、術后2d的外周靜脈血，酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis faetor-α，TNF--α)、白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)。④預后。所有患者出院后每月固定時間行隨訪，調查術后并發癥、生存時間。并發癥包含肺不張、肺部感染、吻合口瘺等。

2 結 果

2.1Qs/Qt:兩組患者Qs/Qt水平均隨時間變化的趨勢并且時間因素的作用隨著分組的不同而不同(P<0.05)。兩組患者術后各時點(T1、T2、T3、T4)Qs/Qt水平均顯著升高(P<0.05)；同時點比較，觀察組T1、T2、T3的Qs/Qt水平顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組不同時點Qs/Qt比較

2.2臨床指標:兩組患者手術時間、淋巴結清除數上比較均無顯著差異(P>0.05)，但觀察組出血量、住院時間顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較

2.3炎性因子:兩組患者術前TNF-α、IL-8水平無顯著差異(P>0.05)；觀察組TNF-α、IL-8水平在術后2d以術前與術后2d差值上顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子比較

2.4預后:所有患者出院前留取聯系方式并行隨訪，截止2019年12月，隨訪時間1～28個月，平均隨訪(16.83±10.10)個月。觀察組生存時間(16.53±10.28)個月，對照組生存時間(17.19±10.51)個月，兩組患者生存時間比較差異不具有統計學意義(t=0.246，P=0.807>0.05)，生存狀態比較無顯著差異(Log Rank =0.490，P=0.480>0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者KM生存曲線比較

2.5并發癥比較:雖然對照組總發生率略高于觀察組，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者并發癥情況比較n(%)

3 討 論

食管癌是發生于食管上皮組織的惡性腫瘤，其發生與遺傳、亞硝胺、水質、微量元素、慢性疾病等密切相關[6,7]。食管癌早期癥狀多為胸骨不適、灼燒、針刺或牽拉痛，進食后有滯留或哽噎感，癥狀時重時輕、時短時長，患者健康意識不強就與消化道慢性疾病相似臨床癥狀，導致早期診斷效果不佳。但隨影像學、內鏡技術(如超聲內鏡、電子色素放大內鏡等)及分子生物學(如癌胚抗原、微RNA等)的發展，臨床早期診斷效果得到了顯著提高，但這也就要求臨床醫師需盡可能的制定適合患者的治療方案一提高生活質量、延長生存時間，甚至是達到根治食管癌的效果。

根治性切除術是治療食管癌最重要的治療手段[8]，但因食管解剖關系復雜其手術難度較大，而單肺通氣的應用為臨床提供了清晰術野，利于醫師清晰解剖學關系，有效縮短治療時間、提高切除效果。單肺通氣不僅可防止術側肺部分泌物、血液進入非術側肺部，且避免術側肺膨脹不利于手術操作[9]，但食管癌患者術前身體機能較差、合并病較多，行單肺通氣期間會出現肺內分流(也就是患者每分鐘心排出量中未經肺內氧合而直接進入左心的血流量)增加而表現為Qs/Qt升高，進而發生低氧血癥、急性缺氧性血管收縮、肺缺血再灌注及肺水腫等事件[10]；值得注意的是，若在單肺通氣期間給予氧濃度過高反而會引發氧毒性，增加生理死腔、低氧血癥。本組案例結果顯示，兩組患者隨著單肺通氣時間的推移Qs/Qt呈先升高后降低的變化趨勢，但胸腔鏡術患者Qs/Qt在T1、T2、T3時要顯著高于對照組，這可能是胸腔鏡術胸腔基本處于密閉狀態，且在手術操作過程中引發導管移位導致Qs/Qt較高，其后肺內殘余氣體隨手術排除而T3、T4后Qs/Qt逐漸降低。這提示，在食管癌術患者行單肺通氣時，無論是對開胸術還是胸腔鏡術都需要做好應對策略，尤其是針對胸腔鏡術患者來說。盡管胸腔鏡術單肺通氣時更容易增加肺內分流水平，但出血量、住院時間及術后2d的TNF-α、IL-8等要顯著低于對照組患者(P<0.05)，且淋巴結清除效果等同于開胸組。開胸術臨床經驗豐富且適應性廣泛，但需切斷肋骨創傷大、操作過程中易壓迫下腔靜脈而影響呼吸功能，術后疼痛程度深、康復效果慢、并發癥多。胸腔鏡術無需撐開肋間而有效縮小創傷、視野經腔鏡擴大更利于局部操作、組織分離采用超聲刀其出血量少，且較清楚辨別喉返神經分支、營養血管等組織降低神經損傷，因此手術應激所引發的炎癥反應較輕、康復效率較快[11]。可以說，2種手術都有各自的優缺點，如開胸術也存在肺內分流增加且手術打擊大，而胸腔鏡術除對肺內分流影響較大且對病情也有較多要求，如胸腔黏連嚴重、遠處轉移、邊界不清晰者都不適宜胸腔鏡，因此，食管癌選擇何種術式收益更大仍需依據實際情況制定。本研究除選擇樣本較少可能導致的數據偏差外，也未就兩組患者術后生活質量進行比較，仍有待于后需更為嚴謹的大樣本研究。

總而言之，胸腔鏡術、開胸術對食管癌均有淋巴結清除、并發癥及生存時間上效果相當，但胸腔鏡術在縮短住院時間、減弱炎性反應上更具優勢，而開胸術單肺通氣的Qs/Qt水平較低；臨床醫師選擇何種術式，需綜合考慮。