3D-ERUS對(duì)肛管直腸癌術(shù)前診斷及T N分期的臨床應(yīng)用價(jià)值

何瑾 楊關(guān)根 王東 魯明良

直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，約占結(jié)直腸癌>50%［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率及病死率在我國(guó)位居第四位，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［2］。我國(guó)直腸癌發(fā)病率明顯高于國(guó)外，且呈現(xiàn)年輕化。當(dāng)前直腸癌的主要治療方法是以手術(shù)切除為主的綜合治療。因此，術(shù)前精準(zhǔn)的TNM分期評(píng)估已成為直腸癌多手段綜合及個(gè)體化治療成功實(shí)施的重要前提［3］。近年來(lái)，三維肛管直腸腔內(nèi)彩色多普勒（3D-ERUS）檢查逐步應(yīng)用于臨床，其三維立體重建圖像可清晰顯示盆腔組織結(jié)構(gòu)，多切面顯示腫瘤與周圍組織之間的關(guān)系，包括大小、形態(tài)、距離、侵犯程度、與周圍組織關(guān)系及周圍淋巴結(jié)情況等。本文探討3D-ERUS檢查對(duì)肛管直腸癌術(shù)前診斷及TN分期的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年8月至2018年7月本院直腸癌患者78例，男46例，女32例；年齡34～84歲平均年齡（59.5±5.04）歲。所有患者均行電子腸鏡檢查并活檢病理結(jié)果顯示直腸腺癌，擬實(shí)施直腸癌根治術(shù)。排除局部復(fù)發(fā)或合并其他惡性腫瘤病史，伴有潰瘍性直腸炎、克羅恩病、結(jié)核等特異性炎癥等疾病。

1.2 方法 （1）儀器：應(yīng)用丹麥B-K醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn)的三維肛管直腸腔內(nèi)彩色多普勒診斷儀（2022型），其配有2050型直腸腔內(nèi)探頭，配置結(jié)直腸回撤移動(dòng)器，內(nèi)旋轉(zhuǎn)式360°、5～12MHz變頻探頭、前端覆有乳膠氣囊、探頭刻度顯示進(jìn)深、裝置穿刺架介入治療、內(nèi)置圖像凍結(jié)按鈕。（2）檢查方法：①檢查前準(zhǔn)備：操作前向擬行檢查的患者詳細(xì)解釋操作過(guò)程及不適反應(yīng)，緩解其心理壓力，并簽署知情同意書。檢查前排空大小便，必要時(shí)可使用開(kāi)塞露刺激排便。所有病例檢查前均行肛腸專科檢查，擴(kuò)肛并初步了解腫瘤大體位置及大小。②3D-ERUS操作方法及圖像處理：檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位或截石位，雙手抱雙膝屈曲；檢查前先行肛門指檢并一指輕柔擴(kuò)肛。用注射器向水囊內(nèi)注入蒸餾水50ml，將換能器頂端朝下，再抽出注入的蒸餾水，清除囊內(nèi)氣泡；在避孕套內(nèi)擠入少許耦合劑，并覆蓋于乳膠水囊表面，將探頭輕緩插入肛管直腸腔內(nèi)，先行平掃采集并儲(chǔ)存肛管及直腸圖像，然后經(jīng)水囊注入口注入30～50ml蒸餾水，最后采集并儲(chǔ)存圖像。③盆腔MRI檢查方法：所有患者術(shù)前2周內(nèi)行盆腔平掃+增強(qiáng)MRI檢查，由同一名放射科醫(yī)師進(jìn)行掃描并分析。④所有患者于手術(shù)前2周內(nèi)行3D-ERUS、盆腔MRI檢查，對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）進(jìn)行分期判斷，并以直腸癌根治術(shù)后的病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2種方法進(jìn)行評(píng)估。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) Hildebrandt和Feifel提出的直腸癌彩色多普勒分期與TNM分期一致，因直腸各解剖層次通過(guò)影像學(xué)均可觀察到。前綴U用來(lái)代表彩色多普勒分期，Ut0：絨毛狀腺瘤；Ut1：腫瘤局限于黏膜下層，伴有完整明亮的中間強(qiáng)回聲層；Ut2：腫瘤侵犯固有肌層，第三強(qiáng)回聲層不間斷；Ut3：腫瘤穿透固有肌層，累及直腸周圍脂肪組織，腫瘤邊緣通常不規(guī)則，呈鋸齒狀突起，破壞第三強(qiáng)回聲層；Ut4：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)；Un0：未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Un+：出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)肛管癌分期采用Boman彩色多普勒分期：Ut1：腫瘤局限于上皮下或黏膜下；Ut2：腫瘤局限于括約肌內(nèi)；Ut3：腫瘤穿透外括約肌；Ut4：腫瘤侵及鄰近組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-ERUS、盆腔MRI對(duì)直腸癌的術(shù)前診斷符合率 78例患者中，3D-ERUS術(shù)前診斷直腸癌78例，符合率100%，而盆腔MRI術(shù)前診斷直腸癌77例，符合率98.72%。

2.2 3D-ERUS、盆腔MRI對(duì)直腸癌T分期的診斷價(jià)值 與術(shù)后病理結(jié)果比較，3D-ERUS診斷肛管直腸癌術(shù)前T分期總準(zhǔn)確率為87.18%，盆腔MRI總準(zhǔn)確率為73.08%。3D-ERUS高于盆腔MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.871，P<0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 3D-ERUS、盆腔MRI檢查對(duì)判斷肛管直腸癌T分期各期診斷結(jié)果

表2 3D-ERUS、盆腔MRI檢查對(duì)判斷肛管直腸癌T分期總體診斷結(jié)果（n）

2.3 3D-ERUS、盆腔MRI對(duì)判斷直腸癌N分期的診斷價(jià)值 與術(shù)后病理結(jié)果比較，3D-ERUS判斷肛管直腸癌N分期診斷的總準(zhǔn)確率為80.77%，盆腔MRI總準(zhǔn)確率為78.21%。兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.157，P>0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 3D-ERUS、盆腔MRI檢查對(duì)肛管直腸癌N分期各期診斷結(jié)果

表4 3D-ERUS、盆腔MRI檢查對(duì)肛管直腸癌N分期總體診斷結(jié)果（n）

3 討論

我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增高，而結(jié)直腸癌中>50%為肛管直腸癌，早中期肛管直腸癌均有治愈可能，而肛管直腸癌的術(shù)前分期直接影響臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)方案的選擇及患者預(yù)后的評(píng)估。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南2018版建議［1］，對(duì)無(wú)高危因素的T1期直腸癌可行局部切除，而對(duì)>T3期直腸癌患者應(yīng)給予新輔助治療，即術(shù)前行局部放療和全身化療，從而提高手術(shù)切除率和保肛率，減少局部復(fù)發(fā)，提高療效。

本資料結(jié)果顯示，3D-ERUS直腸癌術(shù)前診斷符合率高。其判斷肛管直腸癌術(shù)前T分期診斷總準(zhǔn)確率為87.18%，盆腔MRI為73.08%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.871，P<0.05），與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符合。此外，3D-ERUS判斷腫瘤 T3（96.23%）、T4（100%）期診斷率優(yōu)勢(shì)明顯，而對(duì)T1期容易過(guò)高分期。有研究表明［4］，ERUS評(píng)估直腸壁浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率隨腫瘤分期而改變，對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度的過(guò)高分期主要與炎癥性浸潤(rùn)相關(guān)。根據(jù)Cote等［5］研究，T2期癌瘤大多數(shù)易于高估（uT3期），因而敏感性較差，大約不足1/2的T2期癌腫分期準(zhǔn)確。而本研究顯示，T1分期診斷準(zhǔn)確率為60%，T2分期診斷準(zhǔn)確率為66.67%，診斷率高于50%，與上述研究略有出入，當(dāng)然本研究例數(shù)較少是原因之一。

本資料結(jié)果顯示，3D-ERUS診斷肛管直腸癌N分期的總準(zhǔn)確率為80.77%，盆腔MRI為78.21%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與MRI相比，3D-ERUS掃查范圍局限于盆底組織，對(duì)于腸系膜根部等位置較高的淋巴結(jié)難以掃查到。De Jong等研究認(rèn)為［6］，ERUS對(duì)組織浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)受累程度的診斷比CT、MRI更準(zhǔn)確。3D-ERUS對(duì)于直腸周圍較小的淋巴結(jié)診斷率高于盆腔MRI，提供早期發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)，但無(wú)法掃查至腸系膜根部，判斷不夠全面。而MRI雖能全面掃查，但判斷直腸周圍較小的淋巴結(jié)分辨率欠佳。

在肛管直腸癌的分期評(píng)估方面，相比于MRI，ERUS具有易接受、操作便捷、時(shí)間短、成本低等優(yōu)點(diǎn)，且3D-ERUS應(yīng)用三維立體成像，任意角度、任意切面顯示，同時(shí)render模式、4-UP、6-UP模式等多種顯像模式觀察病灶，提高分辨率，其重建立體圖像對(duì)腸壁分層顯示更加清晰，有利于判斷腫瘤對(duì)腸壁的浸潤(rùn)深度，亦清晰顯示腫瘤對(duì)鄰近組織或器官的浸潤(rùn)情況。而MRI在評(píng)估盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)、盆腔壁的浸潤(rùn)和肛提肌受累時(shí)具有優(yōu)勢(shì)。

在前期影像學(xué)發(fā)展中，2D-ERUS的應(yīng)用較為廣泛。Kim等［7］證實(shí)2D ERUS對(duì)T2的準(zhǔn)確率84.8%，對(duì)T3的準(zhǔn)確率75.8%，而3D-ERUS分別是90.9%，84.8%，有明顯提高。多數(shù)學(xué)者對(duì)3D-ERUS、CT、MRI等進(jìn)行比較，3D-ERUS均明顯占優(yōu)勢(shì)［8］。但3D-ERUS依然存在缺陷，如上述T1期分期過(guò)高等情況。鑒于此，為減少在直腸腫瘤切除術(shù)前分期中的誤差，對(duì)ERUS分期系統(tǒng)進(jìn)行改良，即uTw：uT0/早期T1（適合局部切除）；uTx：深部T1/早期T2；uTy：深部T2/早期T3（適合根治性切除）；uTz：深部T3/早期T4（新輔助治療+根治性切除）；uN+：可能或肯定（新輔助治療+根治性切除）；不確定（基于分期和病理特征的基礎(chǔ)治療）。改良之后能更有效地提供臨床醫(yī)師選擇治療方案的方向，降低復(fù)發(fā)或漏診率，也能降低過(guò)度手術(shù)發(fā)生率，減少相關(guān)并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，3D-ERUS在判斷肛管直腸癌浸潤(rùn)深度方面，與盆腔MRI相比具有優(yōu)勢(shì)，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面與MRI同樣高效。但3D-ERUS仍存在一些缺陷，臨床上有效結(jié)合3D-ERUS 和MRI對(duì)腫瘤的探查，可以更準(zhǔn)確地判斷肛管直腸癌的術(shù)前T、N分期情況，從而為直腸癌以手術(shù)為主的綜合治療提供豐富而準(zhǔn)確的臨床資料，最終提高肛管直腸癌的治療效果。