六君子湯合玉屏風散治療COPD穩定期肺脾氣虛證的療效觀察

趙玉秀 錢景莉 官凱悅 晏露寧 蔡宛如

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有持續性呼吸道癥狀和氣流受限的疾病。中醫學將本病歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”、“痰飲”等范疇。COPD穩定期的控制情況直接關系到能否預防急性發作、延緩肺功能下降、提高患者生存質量等問題。目前COPD穩定期的藥物控制仍無法阻止本病肺功能的持續下降，且存在一定的副作用及禁忌證。中醫藥在治療慢阻肺中積累了豐富的經驗。研究表明，中西醫結合治療在改善COPD穩定期的臨床癥狀，減少急性加重次數，提高患者生存質量等方面有一定成效。本文探討六君子湯合玉屏風散治療COPD穩定期肺脾氣虛證患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年12月至2017年1月浙江中醫藥大學附屬第二醫院及浙江省綠城心血管病醫院COPD穩定期分組屬B、C、D級，且中醫辨證為肺脾氣虛型患者100例。COPD診斷：（1）西醫診斷標準：參考中華醫學會呼吸病學分會修訂的COPD診治指南（2013年修訂版）［1］及2014年GOLD 指南更新版［2］。（2）中醫診斷標準：參考《中醫內科學》及《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］制定。肺脾氣虛：①咳嗽或伴咳痰，或喘息氣短，動則更甚；②神疲乏力，或自汗，動則加重；③惡風、易感冒；④納呆或食少；⑤胃脘脹滿或腹脹或便溏；⑥胖大舌或齒痕舌，薄白苔或白膩苔，脈沉細或沉緩或細弱。以上條件中滿足①、②、③中的2項，及④、⑤、⑥中的2項可予辨此證。納入標準：（1）符合COPD西醫、中醫診斷標準，且辨證符合肺脾氣虛證；（2）符合COPD穩定期患者；（3）年齡18～80歲；（4）1個月內未參加其它藥物臨床研究；（5）患者自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他臟器損傷（如心血管、肝、腎及造血系統的嚴重原發性疾病）或精神病患者；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）法律定義上的殘疾者；（4）不配合治療，或其它原因不能合作者。隨機分為觀察組與對照組，各50例。觀察組脫落7例；對照組脫落4例。共完成89例。對照組46例，男39例，女7例；平均年齡（67.02±6.57）歲。平均病程（12.31±10.21）年。平均BMI（21.56±3.79）kg/m2。B級16例，C級14例，D級16例。觀察組43例，男31例，女12例；平均年齡（68.56±7.88）歲。平均病程（12.80±10.48）年。平均BMI（22.27±3.86）kg/m2。B級15例，C級15例，D級13例。兩組年齡、BMI、病程等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對照組：依據2014年GOLD 指南推薦的治療方案；B、C級：噻托溴銨，18μg，吸入，1次/d。D級：噻托溴銨，18μg，吸入，1次/d。沙美特羅氟替卡松，1吸，2次/d。（2）觀察組：在對照組西藥治療基礎上+六君子湯合玉屏風散（江陰天江藥業有限公司生產）。方藥組成：黃芪、黨參、茯苓各20g，防風、姜半夏各12g，白術10g，陳皮6g，炙甘草3g。2袋/次，早晚各1次，連服6個月。若出現急性加重情況，則以慢阻肺急性加重期GOLD指南推薦的治療方案予以治療。

1.3 觀察指標 （1）癥狀指標及評分：①咳嗽、咯痰、喘息、胸悶氣短等主要癥狀及體征：正常0分，輕度2分，中度4分，重度6分；②口干、發熱、乏力、食欲次要癥狀及體征：正常0分，輕度1分，中度2分，重度3分。（2）肺功能：一秒量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC），用力肺活量（FVC），峰值流速（PEF），FEV1/預計值。（3）急性發作情況：追蹤2次隨訪間隔時間內所發生的急性加重次數，以及控制到穩定期所需時間，統計年度住院次數和每次住院天數。（4）生存質量：mMRC分級、6MWT評分、CAT評分、BODE指數。（5）安全指標：血、尿、糞常規；肝腎功能；心電圖；其他可能出現的任何不良事件。

1.4 證候療效評價標準 臨床控制：積分減少≥95%；顯效：95%>積分減少≥70%；有效：70%>積分減少≥30%；無效：積分減少<30%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料（）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用非參數秩和檢驗或χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀量化積分比較 見表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀量化積分比較（）

表1 兩組治療前后臨床癥狀量化積分比較（）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01

組別 n 臨床癥狀量化積分治療前 治療6個月 治療12個月觀察組 43 11.59±3.07 9.49±2.93*# 6.00±3.15*##對照組 46 12.78±3.59 10.87±2.82* 7.83±3.09*

2.2 兩組治療前后生活質量積分比較 見表2。

表2 兩組患者CAT評分、mMRC、BODE評分、6MWT比較（）

表2 兩組患者CAT評分、mMRC、BODE評分、6MWT比較（）

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01

組別 治療時間 n CAT評分 mMRC BODE評分 6WMT觀察組 治療前 43 18.98±4.46 2.00±0.54 3.26±1.76 335.49±94.21 6個月 43 15.79±4.02**# 1.60±0.66**##2.72±1.70**##366.86±88.34**#12個月 43 15.30±4.10**## 1.44±0.59**# 2.51±1.72*# 369.93±89.14**#對照組 治療前 46 19.04±4.81 2.17±0.74 3.96±1.64 317.26±94.05 6個月 46 17.59±4.42** 1.98±0.61* 3.67±1.58* 327.48±97.45**12個月 46 17.17±4.31* 1.74±0.54** 3.35±1.43** 329.61±97.16**

2.3 兩組治療前后肺功能改善情況比較 差異無統計學意義（P>0.05）見表3。

表3 兩組治療前后肺功能改善情況比較（）

表3 兩組治療前后肺功能改善情況比較（）

組別 治療時間 n FEV1 FVC FEV1/FVC（%） PEF FEV1/預計值觀察組 治療前 43 1.19±0.56 2.14±0.76 54.58±11.18 4.57±8.45 47.11±16.12 6 個月 43 1.20±0.58 2.20±0.79 53.65±12.32 4.63±8.52 48.29±17.25 12個月 43 1.20±0.60 2.17±0.80 54.46±13.00 3.18±2.08 48.73±18.44對照組 治療前 46 1.17±0.49 2.17±0.73 53.16±10.54 3.47±1.67 47.36±17.31 6 個月 46 1.17±0.55 2.19±0.84 53.19±12.13 3.37±1.54 46.27±17.93 12個月 46 1.11±0.48 2.09±0.71 52.64±12.42 3.29±2.01 46.57±17.53

2.4 兩組治療前后急性加重次數比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后急性加重次數比較（）

表4 兩組患者治療前后急性加重次數比較（）

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P<0.05

組別 n 急性加重次數（次/年）入組后0月 入組后第12個月觀察組 43 1.70±1.08 0.98±0.89*#對照組 46 1.83±1.12 1.14±0.83*

2.5 兩組臨床證候療效比較 見表5。

表5 兩觀臨床證候療效比較（n）

2.6 安全性及不良反應 所有患者治療后6個月及12個月行血、尿、大便常規，肝、腎功能、心電圖等檢查均無明顯變化，治療過程中均未出現嚴重不良反應。

3 討論

目前考慮慢性阻塞性肺疾病可能是多種環境因素與機體自身因素長期作用的結果，多認為與氣道、肺實質及肺血管的慢性炎癥，氣道重構，氧化應激，免疫應答變化及免疫失衡等有關。多種炎癥細胞如中性粒細胞、T淋巴細胞、巨噬細胞等均參與COPD的發病過程，通過釋放多種具有生物活性的物質引起慢性黏液高分泌狀態并破壞肺實質［4-5］。氣道重構常是因各種損傷因素反復的刺激氣道，致氣道壁細胞與炎癥細胞反復相互作用，刺激氣道平滑肌細胞增生，細胞外基質異常沉積和增殖、管壁纖維化［6］。隨著病程不斷進展，氣道平滑肌細胞繼續增生，管壁逐漸增厚，使氣道阻力及其收縮力均增加，加重氣道阻塞；且膠原沉積逐漸增多并沉積粘附于氣道壁，引起管腔狹窄，當肺實質逐漸受累時，肺纖維化及肺氣腫形成，使肺通氣及換氣功能障礙加重。由此，氣道重塑不僅是COPD病理進展過程，更是COPD臨床癥狀和氣流阻塞的主要因素。有研究表明［7-10］，Treg 在COPD 的病程進展中有重要的免疫調節作用，若Th平衡被破壞，可引起COPD的發生。COPD外周血中 Th17/Treg的比值與肺功能指標間具有顯著相關性［11］。此外，蛋白酶和抗蛋白酶之間的平衡機制喪失，機體氧化與抗氧化平衡喪失［12］，自主神經功能失調等均可能是本病的發生機制。

中醫認為本病的發生發展是由于多種慢性肺系疾患，遷延失治，致肺氣虧虛，痰濁內生，宣降失職，而見肺氣脹滿不適，是為肺脹。久病耗傷肺氣，肺氣虛則主氣功能失常，呼吸不暢；肺虛日久，子病及母，傷及脾臟，脾失健運，則致肺脾氣虛［13］。肺脹早期常以肺氣虛為主，中期以肺脾氣虛為主［14］。本病以本虛標實為主要病理基礎，常證見喘、咳、痰、滿之狀。邪犯于肺則肺氣傷，發病時標實為主，緩解期本虛多見，愈發則正氣虛甚。故而，緩解期治則以扶正固本為主，當益肺健脾，補養心腎，或氣陰兼調，調補陰陽。有研究表明［15-16］六君子湯治療COPD可改善動脈血氣分析指標及肺功能結果，對體重指數及中醫證候評分優于單純使用西藥者。馬硯濤［17］研究認為，玉屏風散能夠顯著改善COPD穩定期肺氣虛證患者的臨床癥狀、免疫功能以及生活質量，延緩病人病情惡化的速度。衛娜［18］通過實驗研究，得出玉屏風散加味方能通過干預炎癥因子的表達，減緩氣道炎癥的發生發展。

六君子湯合玉屏風散由黃芪、防風、黨參、茯苓、白術、陳皮、姜半夏、炙甘草等藥物組成。方中黃芪、黨參為君藥。現代藥理學發現黃芪對機體代謝、免疫、呼吸興奮有正向調節的作用。白術、茯苓、防風為臣藥。白術為補脾要藥，有益氣健脾、燥濕利水功效。茯苓健脾寧心、利水消腫，是治痰要藥。防風解表祛風、勝濕止痙。白術、茯苓相須為用，加強健脾利濕功效，防風則祛風解表。三藥合用兼顧內外，祛邪且不忘扶正，共為臣藥。陳皮、姜半夏為佐藥。姜半夏、陳皮均為理氣祛痰藥。陳皮入脾、肺臟，理氣化痰，燥濕健脾，行氣寬中，用于肺氣不宣及脾失健運者。半夏燥濕和胃，且半夏有毒，生姜炮制后可減輕毒性，且可和胃止嘔，與陳皮共為佐藥。甘草為使藥，有止咳化痰，清熱解毒，調和諸藥。改善患者咳嗽咳痰癥狀，有抗菌消炎作用，亦可降低其他中藥的毒性［19］。諸藥合用，益肺健脾，扶正祛邪，標本兼顧，使正氣充盛，邪氣難犯。共奏補肺健脾，祛濕化痰。