1例PICC人為體外斷管致殘端進入心臟的處理及啟示

李君麗 農(nóng)彩梅 羅世官 劉云 黃楨

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管;體外斷管;案例分析

中圖分類號：R472文獻標志碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.017

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）具有留置時間長，避免反復穿刺導致的痛苦等優(yōu)點，是腫瘤化療患者優(yōu)先選擇的化療靜脈通路。但PICC在臨床使用過程中也存在一些并發(fā)癥，如血栓、導管相關(guān)性感染、機械性靜脈炎、導管堵塞、導管脫出或斷裂等。其中導管斷裂進入靜脈內(nèi)是PICC最嚴重的并發(fā)癥之一[1]，PICC在長期使用過程中，發(fā)生體外或體內(nèi)不同部位斷裂的概率為0.67%～3.5%[2]。PICC一旦發(fā)生斷管，斷裂的導管脫落入血管可變成栓子隨著血流進入右心房或肺動脈內(nèi)，一旦得不到及時有效的處理，可能會因異物栓塞、房顫等嚴重威脅患者生命，病死率高達50%[3]。2020年1月，我院腫瘤科收治1例不慎將PICC 剪斷未行恰當處理的患者，7天后入院發(fā)現(xiàn)PICC導管脫落漂移至右心房的意外事件，最終通過血管介入術(shù)將脫落漂移至右心房的導管成功取出。針對此事，總結(jié)經(jīng)驗教訓，現(xiàn)報告如下。

1病例介紹

患者，女，50歲，農(nóng)民，文盲。2019年5月下旬診斷為左乳腺癌術(shù)后兩肺、胸骨、肋骨、胸壁轉(zhuǎn)移，因需要化療于6月10日在B超引導下行右上肢PICC置管術(shù)（美國產(chǎn)巴德三向瓣4F單腔硅膠不耐高壓PICC導管），置管過程順利，導管置入體內(nèi)37 cm，外露6 cm，胸部X線片顯示導管末端位于上腔靜脈中下1/3內(nèi)（T7）。置管后靜脈輸液通暢，6月11日遵醫(yī)囑給予化療并按 PICC護理常規(guī)進行導管維護，至2019年11月2日共完成6個化療周期，期間每個化療間歇期均帶管回當?shù)蒯t(yī)院維護，12月11日第7周期化療結(jié)束后，常規(guī)簽署帶管出院知情同意書，給予帶PICC出院。2020年1月18日16∶03 返院治療，入院檢查發(fā)現(xiàn)患者右上肢原PICC導管不見顯露，透明敷貼覆蓋的穿刺口已經(jīng)愈合。自述7天前在家自行維護PICC，由于固定接頭的膠布徒手不能移除，自用剪刀剪除，不慎剪掉PICC外露接頭部分，繼續(xù)移除敷貼，消毒穿刺口后用新敷貼覆蓋固定剩余的外露導管（外露導管約4 cm），余未做其他處理。立即啟動應(yīng)急處理預案，予病人平臥，右上肢制動，止血帶結(jié)扎于右上臂肩峰下2～3 cm，勿翻身，每間隔5 min放松止血帶1次，每次15～30 s，記錄好時間，注意觀察置管側(cè)肢體末梢的循環(huán)情況，避免發(fā)生血液循環(huán)障礙。急查右上肢血管B超及胸部X光片，由醫(yī)師、護士用平車共同送、接患者行急診X線攝片和B超檢查，明確導管斷端位置， 嚴密觀察患者有無胸悶、咳嗽、呼吸、心率等變化，以便及時發(fā)現(xiàn)肺栓塞。結(jié)果彩超提示：右側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈置管殘留（見圖1），胸部DR提示：右鎖骨下靜脈上腔靜脈心影區(qū)域見引流管影（見圖2A）。立即請介入科及心胸外科主任會診并做好介入術(shù)前備皮等準備，擬即刻行上肢靜脈置管取出術(shù)，術(shù)前急查血常規(guī)及凝血功能，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征變化。血常規(guī)示：血紅蛋白 125 g/L，白細胞4.41×109/L，血小板計數(shù) 250×109/L，凝血功能：PT：11.8 s，APTT：27.4 s，TT 20.9 s，F(xiàn)bg：2.42 g/L，無心悸、胸悶、呼吸困難、出血、意識不清等癥狀。20時23分將患者送至介入導管室，局部麻醉下右上肢貴要靜脈穿刺置入導管，行右上肢靜脈、上腔靜脈造影，造影提示：右上肢貴要靜脈有充盈缺損影，右鎖骨下靜脈、頭臂干、上腔靜脈、右心、肺動脈見PICC置管影，21時5分通過抓捕器取出殘管41.3 cm，術(shù)畢患者生命征正常，術(shù)后保留PICC殘留段，與患者及家屬雙方同時檢查導管完整性，2020年1月20日復查DR：右鎖骨下靜脈上腔靜脈心影區(qū)域引流管未見顯示（見圖2B）。術(shù)后右上肢貴要靜脈穿刺處用紗布加壓包扎，制動6 h，并予補液、對癥治療3 d，2020年1月21日患者病情穩(wěn)定出院。

2斷管原因分析

2.1患者的因素

患者為中年女性，農(nóng)民，文盲，生活在邊遠山區(qū)，與外界接觸少，缺乏溝通能力，由于疾病治療時間周期較長，擔心成為家庭的負擔，為了減輕家人負擔，自己在家中維護導管，不能很好地移除固定導管的膠布，自行用剪刀剪除而剪斷導管，因其對PICC罕見并發(fā)癥相關(guān)知識知之甚少，未意識到斷管的危害，故未與醫(yī)護人員及家人溝通，做出不恰當處理。

2.2家屬因素

患者丈夫、兒子小學文化，文化程度低，由于忙于生計及照顧時間長出現(xiàn)照顧倦怠，對患者缺乏應(yīng)有的關(guān)注，患者剪掉導管沒有被發(fā)現(xiàn)，造成風險事件向嚴重趨勢發(fā)展，危及患者的生命。

2.3知識宣教

專業(yè)護士對患者及家屬的宣教不到位，護士只注重講解PICC日常維護相關(guān)注意事項及常見的并發(fā)癥，忽略了某些罕見但卻嚴重的并發(fā)癥如斷管的應(yīng)急處理教育，另一方面，即使護士對患者及家屬進行宣教，由于患者及家屬文化程度低，對護士教育未予重視，且護理人員未落實教育效果評估，致使宣教后患者及家屬對相關(guān)危害不了解。

2.4專業(yè)操作規(guī)范性及預見性欠缺

PICC維護操作有標準操作規(guī)范及流程，由于年輕護士較多，培訓不到位，護士在維護時未按照標準的維護流程進行操作，遇到固定膠布移除困難時就利用剪刀剪斷，同時在進行危險操作時缺乏風險預見，未對患者及家屬給予警告，最終導致患者效仿產(chǎn)生不良后果。

2.5細節(jié)護理不到位

細節(jié)護理是護理質(zhì)量中的重要環(huán)節(jié)，做好細節(jié)護理有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率和提高患者對護理的滿意度。在進行PICC維護流程中，其中有一環(huán)節(jié)用膠布蝶形交叉固定導管，有些護士在這一環(huán)節(jié)中沒有注意選擇膠布類型，使用了韌性好不易切斷的醫(yī)用無紡膠布，當維護者在找不到接頭又不能徒手切斷時，需要借助剪刀等工具才能解決并移除膠布及敷料，致使患者剪斷導管。

2.6基層缺乏PICC維護人員

患者生活在經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村，醫(yī)療技術(shù)水平落后，缺乏PICC維護人員，需要到遠離村莊50多公里的縣醫(yī)院維護導管，費時費力，患者為了省時，節(jié)省經(jīng)濟開支，選擇居家維護但又缺乏維護技能和安全意識，采取危險行為致使不良事件發(fā)生。

3案例提示

3.1強化健康教育，提高使用安全性

PICC以其留置時間長，操作簡單，適用于任何藥物輸注的優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床，特別是腫瘤患者，但在應(yīng)用過程中，護士常常僅關(guān)注自我的應(yīng)用效果而忽略患者的認知，特別是帶管出院患者。PICC治療間歇期需要每周維護1～2次，出院時告知患者按時維護及一般不良并發(fā)癥的觀察如靜脈炎、穿刺口感染、肢體腫脹等，而對于罕見的并發(fā)癥如導管斷裂的處置等疏于指導、強化，患者及家屬不了解，特別是文化程度低的患者及家屬。本例患者入院7天前已經(jīng)發(fā)生體外斷管，當時仍有約4 cm長的導管在體外，由于患者對導管斷裂的危害認知不足，把剩余導管繼續(xù)用敷貼給予覆蓋處理，最終發(fā)生導管脫落漂移至心臟的嚴重并發(fā)癥。開展相應(yīng)的健康教育有助于提高患者健康知識掌握程度、護理依從性與滿意度[4]。護理人員應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)平臺、教育講堂、教育手冊等方式對患者及家屬進行教育，指導患者及家屬對導管的觀察及維護，強化并發(fā)癥的觀察及處理方式，特別是罕見但又危及患者生命的嚴重并發(fā)癥，詳細指導應(yīng)對的措施及應(yīng)急預案，患者出院前責任護士必須再次當面指導并評估患者及家屬是否全面了解并掌握，患者及家屬了解掌握后給予簽署帶管出院知情告知書，保障醫(yī)療安全。同時，加強對年輕護理人員PICC相關(guān)知識培訓，提高護理人員對PICC的認知，確保教育工作有效落實。

3.2加強延續(xù)護理的有效落實，保障患者安全

延續(xù)性護理可提高慢性病患者的自我管理的能力[5]和自我應(yīng)對能力[6]。 患者化療間歇期居家生活期間，專科護理人員應(yīng)當根據(jù)患者PICC攜帶情況開展延續(xù)性護理，督促、指導患者做好導管維護及并發(fā)癥觀察，提高患者的自我管理能力;同時，應(yīng)當評估患者生活所在地PICC維護技術(shù)開展情況，確定維護點后與當?shù)鼐S護點做好交接工作并督導完成，指導患者到維護網(wǎng)點進行維護，遇到當?shù)責oPICC維護網(wǎng)點，評估家庭成員中是否有維護能力成員，否則應(yīng)不予帶管出院;另一方面，制定回訪工作制度，護理人員至少每周回訪1～2次;做好帶管出院患者管理，對帶管出院患者出院日期、置管肢體、臂圍、導管尖端、是否有并發(fā)癥等信息登記造冊，根據(jù)需要觀察的各項內(nèi)容制定回訪流程，按流程對維護網(wǎng)點及患者進行定期回訪，了解導管維護及并發(fā)癥情況，督促指導維護網(wǎng)點及患者落實維護工作及并發(fā)癥觀察、處理并有效落實，做好記錄。本例患者導管斷裂后3天，家屬曾打電話回醫(yī)院訂床住院，由于沒有床位，護理人員僅告訴家屬等待通知，未對家屬進行相關(guān)回訪，錯失處理導管斷裂的良好時機，增加斷管給患者帶來的風險。

3.3搭建PICC三級維護網(wǎng)絡(luò)，保障患者帶管安全

腫瘤化療患者廣泛選擇PICC作為血管通路，由于多數(shù)患者需要接受多周期化療，化療間歇期的患者常需帶管出院，目前許多縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)院不具有PICC維護技術(shù)，間歇期的導管維護成為困擾患者及醫(yī)務(wù)人員的主要問題，特別是地處偏遠、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的患者，由于交通不便及經(jīng)濟等問題未能按時返院接受PICC導管維護，從而增加了導管穿刺處感染、堵管、脫管等并發(fā)癥發(fā)生率甚至導致提前拔管，加重病人經(jīng)濟負擔和痛苦，降低了生活質(zhì)量。建立以三級醫(yī)院為主導的市（三級醫(yī)院）、縣（二級醫(yī)院）、鄉(xiāng)（基層醫(yī)院）三級PICC維護網(wǎng)點，方便患者選擇對應(yīng)的維護網(wǎng)點就近維護PICC導管，減少了病人的路途和經(jīng)濟支出，及時就醫(yī)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]，提高維護依從性[8]，避免不良事件發(fā)生。基于PICC維護困難問題，2019年我院與桂西地區(qū)14個縣（市）46個醫(yī)院建立靜脈治療聯(lián)盟體，培訓PICC 維護人員128人，搭建了以我院為中心的46個PICC三級維護網(wǎng)點，將維護點的醫(yī)院名稱、地址、維護人員姓名、聯(lián)系電話等信息打印附在導管維護手冊上，發(fā)放給需要回當?shù)鼐S護的帶管出院的病人，有效解決PICC維護困難問題。

3.4細節(jié)管理，降低護理風險

隨著人們法律意識和維權(quán)意識的增強，醫(yī)患糾紛逐年上升。風險源于細節(jié)，應(yīng)加強培養(yǎng)護士的風險意識，將各個護理環(huán)節(jié)流程化、細節(jié)化、規(guī)范化、制度化，真正落實各項臨床護理技術(shù)操作原則和規(guī)章制度，防范不良事件發(fā)生，提高護理工作質(zhì)量。另外，PICC是經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導管，留置時間長，避免反復穿刺，給患者帶來方便的同時也存在風險，特別是體內(nèi)斷管脫落入血管這樣的風險，一旦發(fā)生則嚴重威脅患者生命。在當前醫(yī)患關(guān)系相對緊張的時期[9]，針對帶管出院患者，如何規(guī)避風險，降低醫(yī)患糾紛值得深思。規(guī)范的醫(yī)療文書是醫(yī)療過程中最具法律效應(yīng)的資料[10]。應(yīng)該讓患者簽署帶管出院知情同意書，內(nèi)容應(yīng)當涵蓋導管維護、日常觀察內(nèi)容、常見并發(fā)癥及并發(fā)癥處理方法以及體內(nèi)斷管等突發(fā)事件應(yīng)急處理方法等相關(guān)內(nèi)容，以維護良好醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。

綜上所述，本例患者居家?guī)Ч芷陂g，由于文化程度低，缺乏PICC斷裂的危害認知及家屬關(guān)懷的缺失，導致自行維護不慎剪斷PICC而未報告處理的罕見事件，告誡護理人員應(yīng)加強帶管患者及家屬的風險教育，特別是地處邊遠、維護不便的患者及家屬，強化罕見并發(fā)癥的應(yīng)急處理措施;有效落實延續(xù)護理服務(wù)，督導追蹤患者導管攜帶情況，引導家屬適時關(guān)心關(guān)愛患者，家庭成員之間保持有效溝通，共同完成治療任務(wù)。同時也警示護士應(yīng)該嚴格遵循臨床護理實踐指南，規(guī)范每個環(huán)節(jié)和細節(jié)，使之流程化、規(guī)范化、制度化，避免在工作中出現(xiàn)危險做法，預防無知的效仿導致危險事件發(fā)生，更提示管理者應(yīng)該進一步加強規(guī)范護理操作行為，完善各種法律護理文書，降低護理不良事件風險。

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（收稿日期：2020-03-10修回日期：2020-04-01）

（編輯：梁明佩）