27G玻璃體切割系統的臨床應用進展

韓光杰 黃紅波 陳秋菊

【關鍵詞】27G;玻璃體切割術;微創;特發性黃斑前膜;孔源性視網膜脫離;糖尿病視網膜病變

中圖分類號：R779.6文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.015

27G玻璃體切割系統于2010年應用于臨床，相比23G和25G微創玻璃體切割系統，其更小的切口和更高的切割速率，帶給眼底外科醫生一種全新的體驗。隨著臨床應用的進一步推廣，其適應證也從局限于視網膜后極部的黃斑部疾病到較為復雜的增殖性糖尿病視網膜病變、視網膜脫離等疾病擴展。筆者將從玻璃體切割術的發展概述、27G玻璃體切割系統的特點、臨床應用等方面進行介紹。

1微創玻璃體切割術的發展概況

自MACHEMER等[1]于1971年首次報道三通道17G玻璃體切割術至今，玻璃體切割術（pars plana vitrectomy，PPV）在眼底外科的應用已有將近50年的歷史，并取得了飛速發展。由于17G PPV鞏膜開口較大，切口相關并發癥較多，于1972年OMALLEY等[2]設計了20G PPV系統，這種損傷相對較小的三通道20G PPV系統一直沿用至今。20G PPV鞏膜穿刺口相關并發癥的廣泛報道和深入研究，再加上工業制造的飛速發展，迫使廣大眼科同胞積極探索微創玻璃體切割設備的研發。FUJII等[3]于2002年首次報道了25G經結膜無縫線的微創玻璃體切除手術，它將手術切口從原來20G PPV的0.89 mm降低至0.5 mm，從此開創了微創玻璃體視網膜手術的新時代。25G PPV系統術畢不僅無需使用縫線縫合鞏膜和結膜切口，簡化了手術操作步驟，而且也顯示出術后并發癥少、炎癥反應輕、術后恢復快等優勢。對于無需切除周邊玻璃體的局限于視網膜后極部的疾患更為適用。然而，由于早期的25G玻切頭的硬度欠佳，對于周邊部玻璃體和視網膜病變的術中操作顯得力不從心。于2005年，ECKARDT[4]報道了23G PPV，它在一定程度彌補了25G 玻切頭剛性不足的缺點，且在目前仍為部分眼底外科專家所鐘愛。但隨著23G和25G臨床手術例數的不斷增多，與其因手術切口滲漏相關的并發癥如低眼壓、脈絡膜脫離、甚至眼內炎等的報告逐漸增多[5～6]。本著切口“越小越好”的原則， OSHIMA等[7]于2010年首次報道了切口更小的27G PPV微創手術系統。

227G玻璃體切割系統的特點

2.1玻切頭的設計更加有利于臨床操作

27G玻切頭在設計方面進行了諸多改進，與23G和25G玻切頭相比，27G玻切頭開口較大且更加靠近玻切頭的頂端，這就更能接近病變區視網膜，可進行更加精細的操作，如：27G玻切頭不僅能夠伸入增殖膜和視網膜之間進行分離和切割，還可在一定程度上替代笛針、眼內剪和眼內鑷，在手術過程中能減少器械的轉換，操作更加方便、高效。

2.2工作時對周圍視網膜的干擾較小

DUGEL等[8]提出在玻璃體切割時對周圍環境影響范圍的概念，以描述術中玻切頭運行時周圍受液流動力學影響的區域，研究指出：27G玻切頭運行時的影響范圍較23G和25G小，能減少對周圍視網膜的牽拉。這對于視網膜活動度較大的患眼理論上能減少醫源性裂孔的形成從而提高手術的安全性。我們在臨床中發現，在切除中央部玻璃體時27G確實慢于25G，但在處理裂孔周邊玻璃體時，由于23G或25G開口和液流較大，對脫離視網膜的吸引和牽拉較強，為防止醫源性裂孔形成，術者會放慢切除速度或負壓吸引的強度。而27G在切除裂孔周邊的玻璃體時由于對視網膜牽拉作用較小，術者則可以相對“大膽”的切除[9～10]。

2.3切割效率能夠滿足臨床需要

初次接觸27G PPV系統，大家最擔心的就是27G玻切頭管道直徑的降低對手術效率是否產生影響。 通過以下三點的設計，在術者設置適當的參數下，27G PPV系統可以提供較高的玻璃體切除效率，從而滿足玻璃體視網膜手術的需要。（1）根據泊肅葉定律，液流阻力是由管道內徑和套管的容積來決定的。為克服液流阻力，27G PPV系統的玻璃體切割速率可以達到7500次/min，切割速率的提高和術中負壓吸引的設置在一定程度上可以彌補管徑縮小所造成的液流量的限制。（2）27G玻璃體切除系統采用雙向氣動探頭的高速切割，能夠降低管道內玻璃體碎屑的黏度，促進其分解和流動[11]，從而提高切割速率。（3）27G PPV系統玻切頭的高速切割和可控的開合比可保證連續平穩地進行玻璃體切除，緩解液流量的下降，減少碎屑阻塞玻切頭的發生率[12～14]。

327G玻璃體切割術的臨床應用

OSHIMA等[7]首次用27G PPV治療局限于視網膜后極部的黃斑部疾病，證實其療效可靠。由于27G玻切系統隨著切割速率的增加，其切割效率也逐漸提高，更得益于27G配套器械的開發，27G玻璃體切割術的適應證也向難度較大的糖尿病視網膜病變、孔源性視網膜脫離等疾病演變。

3.1治療黃斑部疾病

LUBI？倰[1]SKI 等[15]通過前瞻性研究設計將60例特發性黃斑前膜（IEM）患者分成25G和27G兩組，結果顯示27G組在手術時間和剝除黃斑前膜及內界膜的時間均長于25G組，但27G組較25G組具有在術后的視力恢復較早、手術切口愈合快、低眼壓的發生率較低、導致術源性散光的程度低等優點。 王蕾等[16]對比觀察27G（18例，18眼）與25G（20例，20眼） PPV治療IEM的療效，發現2組最佳矯正視力在手術后1、 7 d，1、 3個月無差別，但27G較25G PPV可縮短玻璃體切割時間，降低手術后早期低眼壓發生率，減小對角膜內皮的損傷。但NARUSE等[17]對比觀察27G（100眼）與25G（100眼） IEM的療效，發現27G組手術時間（37分鐘）比25G組（33分鐘）要長4分鐘。27G組的術后1個月的視力好于25G組，但在術后3個月和6個月時兩組視力提高未見有統計學意義;27G組黃斑區厚度在術后1個月時小于25G組，但在術后3個月和6個月差異無統計學意義;兩組術后高眼壓、低眼壓及其他手術并發癥方面無統計學意義。以上研究一致認為27G在治療特發性黃斑前膜方面較25G組具有視力恢復較快的優點。但其玻璃體切割時間的比較各家報道不一，分析其差異存在的原因可能與各項研究納入樣本量的差異及手術者手術操作的習慣不同有關，建議進一步開展多中心的前瞻性隨機對照研究來提供強有力的證據。

3.2治療孔源性視網膜脫離

方冬等人[18]使用27G PPV聯合空氣填充治療孔源性視網膜脫離（RRD）35例35眼，所有患眼術畢均無需行切口縫合，一次性視網膜復位率達到100%，無嚴重并發癥發生，是治療視網膜脫離的安全手術方式。VERITTI等[19]通過前瞻性研究設計，對每組36例RRD患者分別行25G和27G PPV手術治療，所有患者均隨訪到術后6個月，25G組和27G組單次手術成功率分別為89%和92%，最后的手術成功率均達到100%。兩組視力的提高幅度和術中術后并發癥方面均無統計學意義。黃紅波等[14]通過回顧性的病例分析對63例63眼RRD術中采用無菌空氣填充，發現兩組在手術時間、視網膜復位率和視力提高幅度、手術并發癥等方面均無統計學意義，說明25G和27G PPV均是治療RRD安全而有效的手術方式。劉三梅等[20]對7例硅油填充眼視網膜脫離在硅油填充狀態下行27G PPV，術中行視網膜表面增殖膜剝離、視網膜下液抽吸，視網膜復位后行硅油下視網膜光凝，根據患眼病情需要輔以外路補充。術后所有復發眼視網膜均成功復位，術中未發生嚴重并發癥。但在術后20天時1眼再次脫離，經傳統手術再次復位。以上研究結果顯示：27G PPV治療孔源性視網膜脫離具有解剖復位率高、術中術后并發癥少的優勢，是較為安全、有效的手術方式。結合我們工作的實際，我們認為27G PPV 在治療孔源性視網膜脫離時還具有如下優勢：（1）27G玻切頭開口更大且更靠近頂端（與頂端的距離只有0.221 mm），能更貼近視網膜，可進行更細微的操作（如引流視網膜前和視網膜下的液體等）。（2）27G玻切頭不僅能夠伸入視網膜和增生膜之間進行分離，還可作為眼內剪和眼內鑷，避免了反復的器械交換，操作更加方便、安全和高效。

3.3治療糖尿病視網膜病變

蘇定旺等[21]使用27G PPV原位切膜法治療晚期的糖尿病視網膜病變10例15眼，術中硅油填充6眼，術后3個月時13眼視力提高，未見嚴重并發癥發生。NARUSE等[22]對25G和27G PPV治療增殖性糖尿病視網膜病變的術后療效進行分析，其中27G組64眼，25G組121眼，27G和25G組術畢空氣填充的比例分別為76.6% 和85.1%，差異無統計學意義;在術后1、3和6個月時27G組的視力提高幅度均較25G組好，但差異無統計學意義。27G組的手術時間（54.0 min）長于25G組（51.1 min），但差異無統計學意義。兩組術后網脫發生率和再次手術率無統計學意義。以上研究結果顯示，在增殖性糖尿病視網膜病變的治療上，27G能夠達到和25G同樣的療效，且在并發癥發生率和手術時間上兩種手術方式無差異。但由于27G玻切頭特殊的設計，采用原位切膜法切除增殖膜將更有優勢。具體操作為：術中將玻切頭開口向上，進入增殖膜與視網膜間隙，把增殖膜卡進玻切頭開口，準確無誤地原位切除視網膜前的增殖膜。

427G PPV的缺點和不足

當然，金無足赤，我們在臨床上使用27G 玻璃體切割系統中也感受到其諸多不足：如目前27G玻璃體切割系統相關配套設備尚不完善，尚無27G 硅油注入系統，對于需要注入硅油的患眼，均需拔出27G灌注套管，重新建立25G灌注后再行硅油注入;對于眼軸過長的患眼，由于27G玻切頭長度較25G短，其使用相對受限;術中在處理周邊玻璃體時應注意眼球傾斜和旋轉的力度和角度，否則更易發生光纖和玻切頭的彎曲，因此27G PPV對患者配合度和術者熟練程度的要求較23G和25G高[23～26]。

5小結

眼科醫師們在過去的50年見證了眼底手術的飛速發展。特別是25G、23G玻璃體切除系統的面世，其以革命式的改變將我們帶入了微創玻璃體視網膜手術時代。而目前最新的27G PPV更是將“微創”二字深深印在我們的腦海。現如今，雖然27G PPV已經在大部分玻璃體視網膜疾病中被證實了其優秀的臨床療效和安全性。但是正如玻璃體切割術的發展史一樣，27G PPV還有進一步完善和提升的空間。高速切割、雙向玻切和可控開合比都可能成為未來玻璃體切割術不斷發展的方向。在這個科技發展日新月異的時代，我們堅信將會有更加完美的玻切設備應用于臨床，讓廣大眼底病患者以最小的創傷換取最多的光明。

參考文獻

[1] MACHEMER R，BUETTNER H，NORTON E W，et al.Vitrectomy：A Pars Plana Approach[J].Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol，1971，75（4）：813820.

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[3] FUJII G Y，D E JUAN E J R，HUMAYUN M S，et al .A new 25gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery[J].Ophthalmology，2002，109（10）：18071812.

[4] ECKARDT C.Transconjunctival sutureless 23gauge vitrectomy[J].Retina，2005，25（2）：208211.

[5] KUNIMOTO D Y，KAISER R S，Wills Eye Retina Service.Incidence of endophthalmitis after 20 and 25gauge vitrectomy[J].Ophthalmology，2007，114（12）：21332137.