經椎間孔入路與椎板間入路脊柱內鏡下治療老年椎間盤突出癥療效及對VAS、JOA評分的影響

鄭琎喆，李伍建，趙金龍，吳 濤，張 波

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation， LDH)中腰5骶1(L5S1)段發生率較高[1-2]。老年LDH發病率較中青年低，但病情復雜，且手術耐受性差，因此微創手術成為治療老年LDH的最佳選擇[3-5]。椎間孔入路及椎板間入路用于治療L5S1LDH有明顯療效[6]。本研究旨在探討上述兩種入路方式在脊柱內鏡下治療老年L5S1LDH的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年1月—2018年12月我院收治的老年L5S1LDH患者60例，均擬接受經皮內鏡手術。納入標準：影像學檢查明確診斷為LDH患者，且單側神經根性疼痛明顯，直腿抬高試驗陽性；患者年齡為58～76周歲；保守治療時間>3個月，且臨床癥狀無明顯改變甚至加重。排除標準：既往接受過腰椎手術患者；腰椎結構畸形患者；耐受性差，不能接受手術患者。根據手術入路方式分為椎間孔組和椎板間組，每組30例。2組性別、年齡、病程、椎間盤突出類型、合并疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組L5S1 LDH一般資料比較

1.2方法

1.2.1椎板間組：①采用經椎板間入路內鏡系統，全麻，患者取俯臥位，定位L5S1棘突，在定位點旁2～3 cm插入定位針；②X射線機正位透視定位針以及側位透視手術節段，尖刀縱行皮膚切口，沿切口垂直于水平面置入擴張管至L5椎板下緣，抵達黃韌帶表面，進行正、側位透視以確保位置正確；③取出擴張管，沿工作通道置入內鏡系統，清理黃韌帶后方軟組織以暴露黃韌帶，使用射頻刀頭打一小口；④使用髓核鉗摘除突出的椎間盤組織，充分減壓，再用射頻刀頭輔助摘除修復纖維環撕裂口。

1.2.2椎間孔組：①采用側路椎間孔內鏡系統，局部麻醉，患者取側臥位；②在X射線機的引導下，正位透視定位髂嵴最高點與腰背部中心點的連線與S1上關節突至S1椎體后上緣間斜線的交點為穿刺點，穿刺點位置不能低于側位透視上下關節突連線；③沿標定線方向使用穿刺針進行穿刺，穿刺針的定位點在正位片上超過椎弓根內側緣，側位片上為椎體后緣；④通過穿刺針將導管置入，再拔出穿刺針，圍繞導絲行皮膚切口，繼續置入導棒，沿導棒逐級置入擴張導管擴大手術工作通道；⑤通過工作通道置入內鏡系統，用髓核鉗取出突出或游離的椎間盤組織，減壓后同樣使用射頻刀頭輔助摘除修復纖維環撕裂口。

1.3觀察指標 觀察、記錄2組圍術期指標及并發癥，評估疼痛程度、腰部功能，分別采用視覺模擬評分法(VAS)[7]、JOA評分量表[8]及ODI評分問卷[9]進行。ODI評分問卷總分50分，分數越低，功能障礙越輕。臨床療效判定標準：優為無疼痛，可正常生活和工作；良為疼痛癥狀基本緩解，基本能夠正常生活和工作；可為疼痛癥狀改善，影響正常生活和工作；差為疼痛癥狀無改善或加重，甚至需要再次手術[10]。

2 結果

2.1臨床療效 2組治療優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組L5S1 LDH臨床療效比較[例(%)]

2.2圍術期指標 椎板間組手術時間短于椎間孔組，術中透視次數少于椎間孔組(P<0.05);2組住院時間、功能恢復時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組L5S1 LDH圍術期指標比較

2.3疼痛程度 治療后1 d、1個月，2組VAS評分較治療前明顯降低，JOA評分明顯升高(P<0.05)。2組治療后VAS評分、JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組L5S1 LDH治療前后疼痛程度變化比較分)

2.4腰部功能變化 治療后1 d、1個月，2組ODI評分較治療前降低(P<0.01)。2組間治療后ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組L5S1 LDH治療前后腰部功能ODI評分變化比較分)

2.5并發癥發生情況 治療過程中，2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組L5S1 LDH并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著顯微外科微創技術的發展，經皮椎間孔鏡技術治療各種LDH以及復發的LDH療效顯著，是LDH內鏡治療中使用最多的手術方式，該手術方式對患者肌肉牽拉損傷較小、對小關節突、椎板的破壞少，適合大部分類型的LDH患者[11-12]。研究表明，LDH好發于L5S1段以及L4～5段，且嚴重壓迫有關節段神經根，從而導致有關神經支配區域發生病理變化[13-14]。L5S1節段通常伴有肥大的橫突、增生的小關節突以及高髂脊，且椎間孔比其他節段小，因而增加了穿刺的難度，但椎板間間隙較大的L5S1LDH，為后側入路的經皮椎間孔鏡技術提供了足夠的置管空間[15]。L5S1段椎板間間隙相比腰椎其他節段更寬，椎板間入路術中僅需要切開5～6 mm黃韌帶，穿刺步驟簡單，對脊柱原有結構破壞性小，但該入路工作通道無法到達椎間孔之外的區域，因此處理極外側型LDH時不具有明顯優勢[12]。椎間孔入路可直接從側方椎間孔進入抵達中央區域并切除中央型突出椎間盤，在治療外側型LDH具有明顯優勢，經椎間孔成形后可以治療高度移位的椎間盤[16-17]。因此上述兩種入路是治療L5S1LDH最常用的手術方式。

本研究結果顯示，椎板間組手術時間短于椎間孔組，術中透視次數少于椎間孔組，2組治療后臨床療效、住院時間以及功能恢復時間比較差異無統計學意義，提示兩種治療方式手術效果均較好，考慮原因為，椎板間入路手術操作空間大，適用于治療腋下型、游離脫垂型LDH，椎間孔入路受操作空間限制，對于此類LDH可能不能夠徹底清除髓核，但對于極外側型、中央型和肩上型LDH，可更高效地將髓核組織摘除，因此兩種入路方式均能取得不錯的療效；此外，兩種入路方式均需定位穿刺點，建立手術通道，但椎板間入路穿刺定位較快，建立通道較簡單，椎間孔入路建立手術通道的時間較長，相比于椎板間入路穿刺距離遠，很難在直視下對突出的椎間盤間隙進行觀察，且穿刺角度大，整體穿刺操作更困難，同時，椎間孔成形增加了透視次數，使得醫護人員的放射線暴露時間更長，因此，相比于椎間孔組，椎板間組手術時間更短，透視次數更少。本研究結果還顯示，2組治療后疼痛程度、腰部功能明顯改善，均無明顯并發癥發生，與文獻研究相符[18]。提示兩種入路方式在緩解患者術后疼痛以及腰部功能方面療效相當，術后并發癥發生較少，安全可靠。

綜上所述，兩種入路方式治療老年L5S1LDH患者療效良好，且椎板間入路手術時間更短，術中透視次數更少。考慮本文納入研究患者數量與患者腰椎間盤突出類型差異的限制，上述結論尚需進一步驗證。