微生態制劑聯合腸內營養治療肝硬化上消化道出血的臨床研究

王鳳梅,董玉慧,陳多兆,白兆娟

（甘肅省武威腫瘤醫院肝膽病中心,甘肅 武威 733000）

據全球疾病負擔 （GDB）研究結果顯示，2013年全年共有122.1萬人死于肝硬化[1]。營養不良在肝硬化患者中普遍存在，尤其是蛋白質-能量營養不良[2]，肝硬化患者蛋白質-能量營養不良發生率可高達65%～90%[3]。而在肝硬化基礎上發生上消化道出血的患者，由于血紅蛋白、白蛋白的大量丟失，更加重了患者的營養不良，改善上消化道出血患者營養狀況對控制出血量，改善預后具有重要意義[4]。因此，本研究將枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊和立適康聯合應用于肝硬化并發上消化道出血的患者，探討其對患者營養狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 病例來源

本研究病例來源于2016年8月到2017年12月之間在甘肅省武威腫瘤醫院肝膽中心就診的肝硬化合并上消化道出血的患者。本研究經甘肅省武威腫瘤醫院倫理委員會審理通過在本院實施，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準

（1）符合肝硬化合并上消化道出血的診斷標準；

（2）年齡：18～65 歲；

（3）肝功能child分級為B級或C級；

（4）同意進行該試驗并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

（1）同時合并其他臟器疾病如：糖尿病、高血壓、心臟病等疾病者；

（2）依從性差，易造成失訪者；

（3）對研究藥物過敏者；

（4）應用三腔兩囊管及內鏡下止血治療者；

（5）輸注白蛋白、血漿及血紅蛋白的患者；

（6）實驗進行不到1/2退出者。

1.4 治療方案

1.4.1 分組

將前來就診的肝硬化合并上消化道出血的患者按照就診順序編號，每個編號對應一個隨機數，采用隨機數字表法進行分組，奇數分為治療組，偶數分為對照組。

1.4.2 配方組成

治療組選用肝病專用氨基酸營養粉 （立適康），其營養組成見表1。

表1 支鏈氨基酸營養粉營養組成

1.4.3 治療方案

兩組患者入院后常規進行血常規、生化全項、降鈣素原、凝血功能、血氨、AFP、腹部彩超檢查。兩組入院后均常規給予生長抑素止血及頭孢曲松預防感染治療5d，以及補液、支持治療，5d后兩組均由給予普通飲食治療，治療組在此治療基礎上給予枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊（美常安），2粒，3次/d，并給予支鏈氨基酸型營養粉（立適康），45g/次，2次/d，溶于170mL溫水中飲用。

1.4.4 觀察指標

半月后比較兩組之間總蛋白、血清白蛋白、血氨水平。

1.5 統計學處理

所有數據均采用SPSS21.0軟件進行處理，兩組計數資料的比較采用卡方檢驗，正態分布的計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究中共納入46例肝硬化合并上消化道出血患者，其中治療組20例，對照組26例，男性29例，女性 17 例，平均年齡 51.08±7.45（歲），肝功能chilid-push分級B級33例，C級13例。

2.2 支鏈氨基酸營養粉營養組成

兩組患者基線數據比較。

表1 支鏈氨基酸營養粉營養組成

2.3 兩組患者入院時與入院后20d白蛋白水平比較

表2 兩組入院時與入院后20d白蛋白水平比較(±s)

表2 兩組入院時與入院后20d白蛋白水平比較(±s)

注：*表示P<0.05，差異有統計學意義。

組別 n 入院白蛋白(g/L) 20d后白蛋白(g/L)對照組 26 32.99±2.59 30.12±2.15治療組 20 33.63±2.77 34.04±2.35*

2.4 兩組入院時與入院后20d總蛋白水平比較

表3 兩組入院時與入院后20d總蛋白水平比較(±s)

表3 兩組入院時與入院后20d總蛋白水平比較(±s)

注：*表示P<0.05，差異有統計學意義。

組別 n 入院時總蛋白(g/L) 20d后總蛋白(g/L)對照組 26 61.33±3.90 58.82±3.06治療組 20 62.84±4.03 64.53±3.39*

2.5 兩組入院時與入院后20d血氨比較

表4 兩組入院時與入院后20d血氨水平比較（±s)

表4 兩組入院時與入院后20d血氨水平比較（±s)

注：*表示P<0.05，差異有統計學意義。

組別 n 入院時血氨(umol/L) 20天后血氨(umol/L)對照組 26 92.24±8.03 88.69±8.73治療組 20 89.17±10.45 77.64±8.34*

3 討論

肝硬化病人普遍存在營養問題，營養狀況已成為影響病人預后和死亡的獨立影響因素[5]。同時由于自身的免疫功能較低常常容易引起患者腸道黏膜水腫及腸道內有害菌大量繁殖等導致患者的病情進一步惡化[6]。腸道菌群紊亂，可導致腸源性氨的產生增多而排出減少，使患者存在高血氨，是肝性腦病發病機制中的關鍵因素[7]。因此，在肝硬化上消化道出血的治療中，降低血氨的含量，對預防肝性的發生有重要的意義。

對血清蛋白濃度的測定是蛋白質營養狀況評價中極為重要的方法之一，最常用的測定指標包括總蛋白、白蛋白、血紅蛋白[8]。營養支持對肝功能的恢復也是非常必要的，足夠能量和氨基酸的補充能夠減少機體對自身蛋白質的分解，同時胃腸道的啟用對于穩定腸道功能、維持腸道菌群穩定、減少細菌易位也有著積極作用[9]。提高血清白蛋白及總蛋白的含量，可以減輕患者的腹水，改善患者營養狀況，促進患者恢復。在本研究中發現治療組加服美常安以及支鏈氨基酸營養粉治療后，血清白蛋白較對照組升高，與楊軍紅[10]等的研究結果一致。

微生態制劑是指益生菌及其代謝產物，其具有調節腸道菌群失衡、提高宿主免疫力等功能[11]。枯草桿菌能通過生物奪氧作用，定植于腸道，并降低局部氧濃度和氧化還原電位，制成一種適合厭氧菌生長的環境，進而促進雙歧桿菌等生長，且枯草桿菌還可產生多種消化酶，促進機體對營養物質的吸收，并產生多種抗菌化合物，進而抑制有害細菌的生長[12,13]。益生菌還能夠對腸道內的乳酸進行分解發酵,生成大量的大量酸性物質,降低腸道pH值,使腸道有害菌不易生存,改善腸內菌群環境,且酸性環境下更加有利于營養物質的吸收[14]。對于處于應激狀態的重癥患者補充益生菌能夠保護胃腸黏膜屏障面,預防腸內內毒素易位,降低炎性反應,改善胃腸道微生態平衡,降低胃腸道并發癥,促進營養物質的消化、吸收[15]。

每日口服支鏈氨基酸營養粉90g，可為患者提供1553KJ熱量以及21g蛋白質，有效補充患者熱能-蛋白質供應不足，同時可補充多種支鏈氨基酸。肝功能障礙病人支鏈氨基酸的缺乏可加速肌肉蛋白質的分解代謝，降低白蛋白合成、并和高氨血癥和肝性腦病的發生相關[9]。既往研究已經表明，支鏈氨基酸的補充能夠刺激白蛋白合成和骨骼肌蛋白質合成，能夠提高肝硬化病人的生存率[16]。以富含支鏈氨基酸的復方氨基酸制劑作為氮源,將有利于減輕肝臟負擔,調整血漿支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例,防止及糾正肝性腦病[17]。腸內營養方案符合機體的生理狀態,有利于腸道吸收,一方面能夠維護胃腸黏膜的屏障功能,為腸道提供各種營養素,預防胃腸黏膜萎縮,另一方面能夠刺激胃腸道的蠕動,增加胃腸道內的血流灌注,改善患者的代謝紊亂狀態及負氮平衡,減少腸外營養引起的消化性并發癥[18]。

本研究結果表明肝硬化合并上消化道出血患者口服美常安以及支鏈氨基酸營養粉后，滿足了患者對蛋白質、支鏈氨基酸的需求，可促進患者蛋白質的合成，從而升高患者白蛋白、總蛋白含量，降低患者氨的含量，促進患者病情恢復，預防肝性腦病的發生。