高頻超聲在無癥狀高尿酸血癥與痛風患者關節病變對比研究＊

吳杰燕 ，李亞洲 ，王道英 ，楊 潔 △

(1.甘肅省人民醫院超聲科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院放療科，甘肅 蘭州730000；3.甘肅省人民醫院核醫學科，甘肅 蘭州730000)

隨著人們生活節奏的加快，生活條件的日益改善，多種不良生活習慣逐漸形成，最終導致高尿酸血癥和痛風性關節炎的患病人數越來越高[1]。高尿酸血癥是痛風性關節炎發病的主要因素之一，痛風則由于體內尿酸生成過多或排泄不暢，以致血尿酸濃度顯著高于正常。臨床上由于高尿酸血癥患者缺乏典型癥狀，往往不被人們所重視，而痛風性關節炎因為反復性、患者不重視，較難控制，已嚴重影響人們的生活質量，甚至晚期致殘。本文通過對無癥狀高尿酸血癥及痛風性關節炎患者進行多關節高頻超聲檢查，旨在研究兩者關節的超聲表現差異，以期為臨床診療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集省人民醫院超聲科自2018年3月-2019年2月所接診的痛風患者126例，均符合美國風濕病學會（ACR）痛風分類標準[2]，臨床資料較為完善，原則上須排除銀屑病性關節炎、反應性關節炎等病例。另收集同期無癥狀高尿酸血癥患者156例，血尿酸測定：女性絕經前≥350μmol/L，女性絕經后和男性≥420μmol/L，除外有繼發性高尿酸血癥、慢性腎病或者由于使用藥物所導致的高血尿酸患者等。并記錄收集患者的基本信息，如性別、年齡、血尿酸數值等資料。

1.2 方法

儀器選用美國LOGIQ-S8彩色多普勒超聲診斷儀，足趾關節探頭頻率設定為8-18MHz左右，中大關節探頭頻率設定為6～15MHz左右。對雙肘、雙膝、雙踝及雙足第1跖趾關節檢查均對其外側面、內側面、前方及后方進行全面掃查并統一記錄，詳細記錄骨關節周圍、關節軟骨及關節囊內病變，對于肌腱及皮下組織病變均行橫切面及縱切面掃查。每位患者均由同一名經驗豐富的超聲醫師進行探查，所有記錄均采用風濕病預后評價 (outcomes measures in rheumatoid arthritis clinical trials，OMERACT)組織所規定的標準來分析。

1.3 統計學方法

使用SPSS19.0軟件來分析，兩組疾病的超聲結果等計量資料用均數±標準差(±s)表示，計數資料比較選用X2檢驗。若P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料比較

入組痛風性關節炎患者共126例，男性患者104例，女性患者22例，平均年齡(51±14)歲，血尿酸值(447±98)μmol/L。入組無癥狀高尿酸血癥患者156例，男性 136例，女性 20例，平均年齡(50±13)歲，血尿酸值(634±108)μmol/L。兩組在年齡、性別方面差異無統計學意義(P>0.05)，但是在血尿酸數值測定方面差異具有統計學意義(P<0.05)，并且高尿酸血癥組的血尿酸數值明顯增高。

2.2 兩組患者超聲表現比較

痛風性關節炎組超聲陽性表現顯著大于無癥狀高尿酸血癥組，差異有統計學意義（P<0.05）。無癥狀高尿酸血癥組受累關節病變以關節積液發生最多，其次為滑膜增生，且較滑膜增生程度輕，滑膜血管翳出現較少，兩者病變的發病部位都以第一跖趾 （metatarsophalangeal，MTP1）關節常見，但是高尿酸血癥患者痛風石及骨侵蝕出現的極少。痛風性關節炎組各項超聲特征發生率均顯著高于無癥狀高尿酸血癥組，差異均有統計學意義 （P<0.05）。見表 1。

表1 高尿酸血癥與痛風組的超聲表現的比較[n（%）]

2.3 病變關節分布情況

兩組患者超聲掃查發現，雙足MTP1最容易受累，而肘關節為最少侵犯關節。詳見表2。

表2 無癥狀HUA組及痛風組病變關節情況（例）

3 討論

無癥狀高尿酸血癥患者多因臨床無明顯不適癥狀，常不被人們所重視。隨著血液中尿酸濃度的增加及患者病程時間的延長，痛風給人們的生活帶來的影響不容忽視。痛風性關節炎發病的重要危險因素之一就是高尿酸血癥，并且血液中長期的高尿酸水平將導致尿酸鹽結晶沉積在關節滑膜、滑囊、軟骨及關節周圍肌腱、韌帶及肌肉內，引起關節滑膜的急慢性炎癥及骨皮質的改變[3]。如果我們能在高尿酸血癥時期通過簡便且對機體沒有損傷的方法對關節進行篩查，除外是否有尿酸鹽結晶的沉積，可以為臨床早期干預和治療疾病提供有利的證據，阻止患者病情的進一步發生發展。

痛風的診斷依靠典型的臨床表現，X線被作為臨床檢查痛風性關節病的常規手段，但其對關節的早期滑膜病變不敏感。有報道[4]稱雙能CT對關節痛風石檢測的特異性相比其他影像學技術高，但臨床應用并不普遍。MRI雖然對軟組織顯示較好，但對早期骨質破壞的程度顯示欠佳，再者因高昂的費用，也不被臨床廣泛推廣應用。高頻超聲因具有無創、經濟、無輻射、短期內可重復檢查等優點，尤其對骨軟骨表面尿酸鹽結晶沉積及雙軌征、滑膜及肌腱內的痛風石可清晰的顯示，并且可以反復、動態觀察滑膜內血流的情況，通過對滑膜內血流的多少來評估關節炎癥發展的程度，從而為臨床醫生對該病的發展提供更清楚的認識，并指導臨床合理用藥[5]。高頻超聲這一優勢是其他影像學檢查無法相比的，目前已被臨床所認可，并普遍應用于痛風患者的臨床診斷中。

痛風的特異性超聲圖像有雙軌征、痛風石等。雙軌征是因為軟骨表面尿酸鹽結晶的沉積，超聲圖像顯示兩條平行的高回聲帶夾雜一條無回聲帶，一條高回聲位于關節軟骨表面，另一條高回聲位于軟骨下方骨皮質表面，中間無回聲為透明軟骨[6]。痛風石表現為關節腔內滑膜內或周圍肌腱內出現的團狀、片狀不均勻稍高回聲。痛風的非特異性超聲圖像有：關節腔積液、滑膜增生及骨侵蝕等。這些表現也可見其他關節炎，如類風濕關節炎、骨性關節炎等，需結合臨床資料進行有效鑒別診斷。

國外有資料[7,8]顯示，雙軌征也會出現在少數無癥狀高尿酸血癥患者的關節軟骨表面，同時在關節滑膜及周圍肌腱、軟組織中也會發現痛風石。在本研究中發現，有極少數無癥狀高尿酸血癥患者的關節超聲中存在雙軌征和痛風石圖像，與文獻報道結果大致相符。在痛風性關節炎組中雙軌征和痛風石發生率明顯較高，檢出率顯著高于無癥狀高尿酸血癥組，這也提示因痛風反復發作，血尿酸值的反復升高，沉積在關節軟骨表面的尿酸鹽結晶將會越來越多。同時無癥狀高尿酸血癥患者也可出現關節腔積液，滑膜增生，但其發生率遠較痛風組患者減低。這就意味著高尿酸血癥患者在明顯臨床癥狀出現之前，關節就已經表現出與痛風類似的圖像改變，這預示著超聲對患者關節病變具有盡早發現的優勢[9]。但是，在本結果中無癥狀高尿酸血癥患者與痛風患者相比，增生的滑膜內未發現血管翳，局部骨皮質亦無骨侵蝕。同時，在本研究結果顯示，無癥狀組與痛風組檢出的關節病變最明顯的關節為第一跖趾關節，其次為踝關節，提示第一跖趾關節是痛風性關節炎的好發部位，對高尿酸血癥病人篩查關節病變時應作為重點檢查部位。

當痛風患者反復發作且關節出現雙軌征、痛風石病變者以及在無癥狀高尿酸血癥患者的關節病變中出現骨侵蝕、痛風石的超聲陽性表現時臨床應積極進行降尿酸治療[10]，一方面可以有效延緩關節病變的發展，另一方面也會及時阻斷其向痛風性關節炎的發生。

4 結論

高頻超聲不僅對痛風患者關節病情評估及治療隨訪中具有重要作用，尤其對無癥狀高尿酸血癥關節病變的早期篩查具有不可忽視的作用，應該將第一跖趾關節作為重點檢查部位，及早發現關節異常及臨床早期干預降尿酸治療，減緩關節病變的發展及痛風性關節炎的發生。